支气管内膜结核的多层螺旋CT诊断

谭欠乃 陈小丽

结核病是严重危害人类健康和生命安全的疾病，自20世纪90年代以来，肺结核疫情日渐回升，支气管内膜结核的发病也相应增加，18％结核病患者可有支气管内膜受侵犯[1]。纤维支气管镜虽然能直接观察支气管壁的病理改变并且能够取活检提高诊断率，但是对于支气管严重狭窄，有活动性大出血及年老体弱患者属禁忌范围。因此认识支气管内膜结核的多层螺旋CT特征，为临床及时准确诊断提供影像学资料，以便于患者及早实施有效治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2005年1月～2009年12月经支气管镜活检或痰检确诊的支气管内膜结核48例螺旋CT资料。男27例,女21例；年龄最大74岁，最小16岁，平均32.8岁；病情3周～12a不等；所有患者均有不同程度咳嗽（干咳35例、咳痰13例），胸痛或胸部不适29例，盗汗32例，午后低热28例。抗结核治疗后3～12月复查CT扫描35例。

1.2 方法 全部病例均使用西门子公司（Somaton Emotion 6，Siemens，Erargen，Germany）CT扫描机，病人采用仰卧位于吸气末屏气扫描，扫描范围自肺尖至肺底，扫描参数：管电压120kV，管电流100mAs，探测器宽6mm×1.0mm，采用容积采集，重建层厚及间距为7.0mm。增强扫描方案为：经肘部静脉注射非离子造影剂（碘浓度300mg-I/ml）80ml，注射速度为2.5ml/s,延迟25s开始扫描，扫描条件、范围及图像采集方式同平扫。采用最小密度投影法（MiIP）和CT仿真内窥镜（CTVE）重建气道。

2 结果

2.1 支气管内膜结核的CT表现 本组48例病人共有受累支气管77支，主要为主支气管、叶、段支气管，同时侵犯2支以上支气管23例。支气管CT改变为多样性：①形态方面：以管壁增厚管腔狭窄为主的有不规则狭窄、均匀狭窄、外压性狭窄、完全性狭窄；以支气管扩张为主的可表现为柱状扩张和成串成簇的囊状扩张及混合型扩张。②密度方面：有以管壁局部密度增高为主和管壁低密度坏死区。③继发方面：阻塞性肺炎、肺不张。（如图1）。各种改变出现情况如表1。

2.2 支气管内膜结核支气管以外的CT表现 支气管内膜结核支气管以外改变表现在肺部、淋巴结、胸膜。肺部活动性病变39例（81.25％），肺部活动性病变主要表现为渗出、空洞、结核结节；纤维化和钙化提示为非活动性病变；另外还可清晰显示肺不张的内容物如散在钙化和支气管气相等。纵膈及肺门淋巴结肿大14例（29.17％），分肺门、纵隔、肺门和纵隔淋巴结肿大，增强可见环形强化。胸膜炎例11（22.92％）包括胸腔积液和胸膜粘连增厚（如图2）。

表1 支气管内膜结核的支气管螺旋CT征象分布表（同一病例多种征象重复统计）

3 讨论

3.1 支气管内膜结核可因结核杆菌的吸入性种植，也可由肺、淋巴结结核直接蔓延，还可经淋巴管和血液的播散所致。病理改变先是支气管黏膜和黏膜下层充血水肿，再发展成干酪坏死、溃疡形成，继续发展可向肌层及软骨组织侵犯，而产生结核性肉芽肿及纤维组织增生，造成支气管完全或不完全性狭窄阻塞，以致肺段、叶、全肺不张或阻塞性肺炎。当支气管壁的弹力纤维、平滑肌组织、软骨这些组织为纤维结缔组织所代替，使支气管壁僵化和管腔扩大形成支气管扩张；肺结核的硬结、纤维化对支气管的牵拉，也是形成支气管扩张一个病因。当支气管内膜结核合并有肺结核，则同时可有肺结核的多态性病理改变。

图1 （a）右中间支气管均匀狭窄并窄后扩张

图1 （b）左下叶支气管不均匀狭窄

图1 （c）左上叶支气管完全阻塞并肺不张图

图1 （d）左下叶支气管壁钙化及左下叶浸润病灶

图2 （a）左上肺空腔

图2 （b）两上肺纤维化并肺大泡

图2 （c）右上肺斑片状浸润病灶并空洞

图2 （d）右上肺斑片状浸润病灶并淋巴结肿大

支气管内膜结核可侵犯支气管系统的任何部位，按部位发生率依次为叶支气管、主支气管、肺段支气管，段以下支气管的显示欠佳；且常为多支同时受累[2]，本组病例与之相吻合。支气管内膜结核的螺旋CT表现以支气管狭窄为主，据CT表现支气管狭窄可分为4型[3]，即管壁边缘不整或增厚，管腔不规则变细的不规则狭窄；管壁边缘整齐，管腔均匀变细的均匀狭窄；支气管周围淋巴结肿大并包绕支气管，或为在病变支气管处有结核结节突入管腔的外压性狭窄；支气管阻塞的完全性狭窄，而阻塞性肺不张引起支气管正常位置发生变化，在一张轴位相上可显示多处支气管改变，这对定性诊断具有重要意义。狭窄支气管管壁及阻塞支气管腔内条状钙化影对诊断具特征性意义[4]。支气管扩张常为狭窄后的改变，有管壁增厚的柱状扩张和成串成簇的囊状扩张及两者均有的混合型扩张。HRCT显示支气管管壁增厚、钙化及支气管扩张明显优于平扫。当病变支气管形成结核性肉芽肿时增强时可有不均匀强化。MiIP重建可清晰显示支气管树，还可任意角度成像，选择最佳的观察方向。CTVE方法重建显示狭窄支气管的程度及范围更直观，其CT图像为临床提供不亚于支气管纤维镜所摄图片[5]。

支气管内膜结核支气管以外常有肺、淋巴结、胸膜受累。肺部斑片状浸润病灶、空洞、肺大泡、肺内结节、钙化、纤维化等，正是结核病的多态性病理的表现，对诊断有较高参考价值[6]。CT增强肺部病灶依病灶处于不同病理时期出现不同程度CT值改变，以增殖期为最明显见轻～中度强化，纤维化及钙化灶常无强化。胸膜改变由于结核杆菌侵犯胸膜所致，以少至中等量胸腔积液为多见，若治疗不及时或治疗不规律常易形成包裹，继发胸膜粘连增厚。淋巴结侵犯表现为淋巴结肿大，最大不超过2cm，淋巴结环形强化对定性诊断有重要意义，环状强化的病理基础是由上皮细胞、巨噬细胞和淋巴细胞所组成的肉芽组织所致，中央密度减低为干酪坏死组织[7]。抗结核治疗后复查，相邻两次对比以抗结核治疗6月时改善最明显。

支气管内膜结核的CT表现与早期中央型支气管肺癌支气管狭窄、梗阻、管腔内结节及管壁增厚[8]和支气管粘性分泌物阻塞相似，需鉴别。文献报道[9]真菌病中的变应性支气管肺曲霉菌病的慢性期为黏液填塞或病变气道内的分泌物所致的中央型支气管扩张和阻塞性改变也有鉴别意义[10]。

支气管内膜结核的螺旋CT表现较为复杂，以支气管改变多样性为主的多器官受侵犯为特征，需综合分析各种征象才能得出准确诊断。多层螺旋CT不仅能够清晰的显示病变支气管的范围、形态改变及邻近组织的改变，还能从不同角度三维重建，观察狭窄支气管远端的情况，对临床早期诊断支气管内膜结核和疗效的评判有很大的帮助。另外多次痰抗酸杆菌阴性而又难以耐受纤支镜检患者提供又一种安全可靠的诊断方法。

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