乳腺X线摄片在乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断价值

朱明霞,欧阳羽△,向守洪,刘 祥

(1.重庆医科大学附属第一医院放射科 400016;2.重庆市开县人民医院放射科 405400;3.重庆市丰都县人民医院放射科 408200）

乳腺癌腋窝淋巴结转移与否是临床分期的一个重要指标,指导临床医师是否进行腋窝淋巴结清扫。X线摄片能较清晰地显示肿瘤及腋窝淋巴结情况,是评价乳腺癌是否腋窝淋巴结转移的基本影像学检查方法,为临床诊断提供影像学证据[1]。本文对165例乳腺癌患者进行术前X线摄片,观察腋窝淋巴结的X线表现及乳腺X线诊断分类评估,将其与术后的病理结果对照分析,旨在研究乳腺癌腋窝淋巴结转移的X线诊断标准及应用价值,帮助临床对患者进行术前全面评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者165例,均为女性,年龄24～77岁,平均50.8岁。术前均进行乳腺X线摄片。

1.2 乳腺X线摄片 采用美国GE公司Senographe DM R钼铑双靶专用乳腺机进行立位摄片,摄片条件为20～35 kV,50～110m As;投照位置包括头尾位(C raniocaudal,CC)和内外侧斜位(mediolateral oblique,M LO),X线束自乳腺内上方以45°投射向外下方,尽量包括腋窝组织。

1.3 乳腺X线阅片与诊断 由两名放射科医师进行阅片,取其共同意见。采用美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)标准评估乳腺X线结果,并对所选病例进行乳腺X线诊断分类,0类:需结合其它影像检查考虑;1类:正常;2类:良性;3类:良性可能,6个月内复查;4类:恶性可能,建议活检;5类:高度恶性可能。6类:病理证实恶性。按X线显示的淋巴结密度高低分为 A组(中等密度或中心密度低)与B组(高密度)。

1.4 病理检查 165例患者均进行乳腺病灶的切除或全乳切除及腋窝淋巴结清扫术,术中,对患者腋窝淋巴结数目、大小、形状、密度及边界等进行测量与观察,取患者腋窝淋巴结密度最高或体积最大一枚进行病理检查,与术后相应位置的淋巴结病理结果比较。

1.5 统计学处理 采用两样本秩和检验和两样本χ2检验进行统计学分析,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后病理 165例乳腺癌患者中,82例腋窝淋巴结转移,病理为浸润性导管癌73例,导管内癌4例,非典型髓样癌1例,浸润性小叶癌1例,浸润性乳头状癌1例,黏液癌1例及小圆细胞癌1例;83例无腋窝淋巴结转移,病理为浸润性导管癌70例,导管内癌5例,非典型髓样癌3例,浸润性小叶癌 2例,黏液癌2例及神经内分泌癌1例。

2.2 腋窝淋巴结的X线表现与淋巴结转移的关系

2.2.1 术前腋窝淋巴结的X线表现 术前165例乳腺癌中X线能显示腋窝淋巴结106例,发现率为64%,病理证实有腋窝淋巴结转移56例(见图1A),无腋窝淋巴结转移50例(见图1B),显示最小淋巴结的短径为0.2 cm。淋巴结X线表现总结见表1。X线不能显示腋窝淋巴结59例,其中,病理证实有腋窝淋巴结转移26例,无腋窝淋巴结转移33例。

图1 左乳癌伴或不伴腋窝淋巴结转移的X线表现

表1 106例乳腺癌腋窝淋巴结的X线表现(n)

2.2.2 腋窝淋巴结的X线表现与淋巴结转移的关系 X线摄片诊断乳腺癌淋巴结转移的敏感性是61%,特异性90%,两组样本χ2检验,χ2=29.2,P＜0.005。以α=0.05水准,可以认为A、B两组在淋巴结转移与否方面差异有统计学意义。表2提示腋窝淋巴结密度较高且短径大于或等于1.0 cm时,腋窝淋巴结转移的可能性也增大。腋窝淋巴结密度中等或中心密度低,且短径小于1.0 cm,腋窝淋巴结转移的可能性小,其中若腋窝淋巴结中心密度低,呈半环状,即使短径大于或等于1.0 cm,腋窝淋巴结转移的可能性也较小。

表2 腋窝淋巴结的X线表现与淋巴结转移的比较(n)

2.3 BI-RADS分类与术后乳腺癌腋窝淋巴结转移的关系根据BI-RADS分类及腋窝有无淋巴结转移数据进行单项有序等级资料的两样本秩和检验,uc=3.56,P＜0.001,以α=0.05水准,可以认为BI-RADS分类对于淋巴结转移与否两组间差异有统计学意义。表3提示随着肿瘤X线诊断恶性程度的增加,腋窝淋巴结转移的可能性也增大。

表3 BI-RADS分类与术后乳腺癌腋窝淋巴结转移的关系

3 讨 论

乳腺的大部分淋巴(75%)主要是向外侧引流至同侧腋窝淋巴结[2],腋窝淋巴结可分为5群:外侧群、前群、后群、中央群及尖群。乳腺癌转移时,常先侵及前群,前群位于前锯肌表面,胸外侧血管周围,乳腺X线斜位摄片时能被全部摄入片内。了解乳腺癌腋窝淋巴结转移情况在决定乳腺癌分期和选择治疗方案方面具有重要意义,也为判断乳腺癌预后提供重要参考。如果在术前能准确判断腋窝淋巴结是否转移,可使尚无淋巴结转移的早期乳腺癌手术患者避免因淋巴结清扫所致的并发症,如上肢淋巴性水肿等;而对伴有淋巴结转移的患者,选择恰当的手术方案、化疗和术后放疗,可提高患者生存率,降低复发率。

在预测乳腺癌腋窝淋巴结转移的影像学研究方面,国内外文献报道超声、核素及超声结合核素检查具有较高的敏感性和特异性,分别为92%与93%[3-5],乳腺M RI检查的敏感性和特异性也分别为83%与90%[6]。而利用乳腺X线摄片来预测乳腺癌腋窝淋巴结转移的较少,但乳腺X线摄片是一种基本而有效的影像检查方法,在检查乳腺组织的同时也显示腋窝淋巴结的情况,简单方便无创,价格便宜,应用较为广泛,同样也具有较高的诊断敏感性和特异性。正常乳腺的X线摄片(M LO位)可检查出腋窝淋巴结。目前对X线显示淋巴结转移情况的报道不多,标准也不够明确。有研究指出乳腺癌X线腋窝淋巴结发现率为60%,显示最小淋巴结最短径为0.6 cm[7]。本研究的腋窝淋巴结发现率为64%,最小淋巴结最短径为0.2 cm,敏感性为61%,特异性达 90%,尽管敏感性不高,但具有较高的特异性,因此,乳腺X线摄片能清晰显示腋窝淋巴结的情况。

关于腋窝淋巴结转移与乳腺癌病灶关系方面,既往研究认为肿瘤直径对判定乳腺癌淋巴结是否转移差异无统计学意义[7-8],本研究避免从肿瘤直径这一单因素来研究,而是依据BI-RADS标准,对肿瘤进行综合判断,从乳腺X线片诊断分类与腋窝淋巴结转移进行比较,发现组间差异有统计学意义,且随着肿瘤诊断恶性程度的增加,腋窝淋巴结转移的可能性也增大。因此,术前运用BI-RADS分类进行乳腺诊断,了解乳腺X线诊断分类,对全面评估乳腺癌及是否腋窝淋巴结转移有一定的帮助。

正常腋窝淋巴结的X线表现主要以双侧多见;数目不等;大小不一;形态呈椭圆、圆形、蚕豆状及哑铃状;密度多不均匀,常表现为小囊状透亮区或偏向淋巴结门部的偏心性透亮区,少数呈壳状;边界清楚光整,少部分边缘见分叶;周围组织结构清晰;淋巴结内部透亮区,特别是偏心性大范围的低密度改变,为淋巴窦内脂肪浸润所致[9]。近年来对乳腺癌淋巴结转移机制的研究表明血管内皮生长因子-C与乳腺癌淋巴管生成和淋巴结转移密切相关[10]。过去影像学研究主要从淋巴结大小的变化来评估淋巴结转移与否,判断腋窝淋巴结转移的参考诊断指标为无脂肪浸润的淋巴结直径大于2.5 cm,边界模糊或毛刺征,其内伴微小钙化[11]。也有研究发现淋巴结短径大于0.8 cm,且淋巴结边缘不规则、边界不清、密度均匀以及无脂肪浸润者为转移性淋巴结[7]。但Obwegeser等[12]认为采用淋巴结大小来判断淋巴结转移应持谨慎态度。M uttarak等[13]也认为淋巴结良、恶性与其大小无明显相关,而与其边缘状况相关,淋巴结内钙化在诊断淋巴结转移也有帮助。有CT影像学研究认为,当腋窝淋巴结发生实变、实质厚度不均、肿大淋巴结出现边缘模糊或周围脂肪混浊时,可疑为转移性淋巴结[14-15]。

本研究采用简便钼靶摄片,认为腋窝淋巴结转移与否不仅要考虑淋巴结大小,还需考虑淋巴结密度,即结构改变,且应将后者作为重要因素。腋窝淋巴结密度增高且短径大于或等于1.0 cm,肿瘤淋巴结转移的可能性大,若淋巴结边缘毛糙或伴有砂粒样小钙化,则增加转移的可能性。腋窝淋巴结密度中等或中心密度低,且短径小于1.0 cm,腋窝淋巴结转移的可能性小,其中若腋窝淋巴结中心密度低,呈半环状,淋巴结门存在,即使短径大于或等于1.0 cm或2 cm,腋窝淋巴结转移的可能性也较小。

采用乳腺X线摄片,能在术前较好显示乳腺癌腋窝淋巴结的情况,了解乳腺癌腋窝淋巴结转移的X线表现及 BIRADS分类,有利于对患者进行术前全面评估,制订最优治疗方案。

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