浅析Tako-Tsubo心肌病

张源波，商娜，周荣斌，王玉红，杨萌，陈冬梅

近年来，Tako-Tsubo心肌病越来越受到关注，该病患者在左心室造影时发现心尖部呈气球样扩张及基底段缩窄，形态很像日本渔民用来捕捉章鱼的鱼篓，因此被命名为Tako-Tsubo心肌病、Tako-Tsubo综合征或短暂左心室心尖部气球样变综合征等［1］。由于大部分患者发病前均有严重的精神或躯体应激，故又称为应激性心肌病，不稳定的情绪或心理应激因素在其发病中起到了重要的作用［1］。Tako-Tsubo心肌病常见于绝经后中老年妇女，表现为急性发作性可逆性左心室收缩功能障碍，且不伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病［2］。该病最早由日本学者Dote等［3］报道，曾被认为是一种特发于日本的种族性或地区性疾病［4-5］。但2007年在夏威夷发现了1例77岁的Tako-tsudo心肌病患者，提示本病可能发生于其他种族和地理区域［6］。美国心脏协会(AHA)相关统计数据显示，在急性心肌梗死(AMI)865 000例中Tako-Tsubo心肌病占1% ～2%［7］。Tako-Tsubo心肌病常表现为突发的类心绞痛样胸痛，一过性左心室收缩功能障碍，但无明显冠状动脉病变;其心电图可有T波倒置，有时可出现ST段的抬高，并有轻度的心肌酶学改变［8］，在临床上易误诊为AMI。近年来，随着临床诊断技术的不断提高，对Tako-Tsubo心肌病的认识也越来越高。

1 发病机制

目前Tako-Tsubo心肌病的具体机制尚未确切，但可能的机制有以下几点:①已有的研究表明，血中儿茶酚胺水平过度升高致使心肌功能障碍是Tako-Tsudo心肌病的主要发病机制［9］。Wittstein等［10］研究中，19例患者血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平较急性心肌梗死患者高2～3倍，较正常人高7～34倍，肾上腺素和其他应激激素在短时间内的大量分泌促进了循环中的一磷酸腺苷(AMP)相关钙超载和氧自由基释放，导致心肌顿抑，进而引起心脏收缩功能受损。Nef等［11］对8例患者进行了心肌组织活检，发现心肌病变高度符合儿茶酚胺水平过高时所致的心肌改变。Spes等［12］报道1例反复发生Tako-Tsubo心肌病的患者，发现该患者有嗜铬细胞瘤，该现象支持儿茶酚胺在Tako-Tsubo 心肌病中起主要作用。但最近的一项研究［13］显示儿茶酚胺介导心肌损伤的假说似乎不成立，因为应用β受体阻滞剂治疗后并不能完全阻止Tako-Tsubo心肌病的发生，关于β受体阻滞剂治疗Tako-Tsubo心肌病的价值也需深入研究;②冠状动脉痉挛:Dote等［1］最初报道的5例患者中，2例观察到多支血管痉挛，2例患者激发试验出现血管痉挛。Meimoun等［14］对12例Takotsudo心肌病患者进行研究，发现该综合征急性期伴有短暂微循环障碍，提示微循环障碍可能在Takotsudo心肌病的急性短暂性室壁运动异常的发生机制中发挥重要作用，但出现室壁运动异常和痉挛的冠状动脉供血区域无明确关系，因此说冠状动脉痉挛是引起Tako-Tsubo心肌病的原因证据尚不充分;③雌激素水平减低:雌激素水平减低可能是Tako-Tsubo心肌病在绝经后女性中发病率增高的基础。女性荷尔蒙对心脏的调节作用、情绪或身体的应激事件，可能有助于这种疾病的突然发生［15］。首先可能与女性对应激相关的心肌功能障碍的生物敏感性高于男性;其次因雌激素可调控心肌对儿茶酚胺的反应，而女性绝经后内皮功能、雌激素水平降低，调控能力发生改变;另外，还可能与性激素对冠状动脉和交感神经轴反应性具有重要的作用相关;④病毒感染:目前少数个案报道支持Tako-Tsubo心肌病与病毒感染相关，包括微小病毒 B19［16］和巨细胞病毒［17］;⑤急性冠脉综合征(ACS)早期再灌注和广泛左室心肌顿抑是近年来提出的另一可能的发病机制:Ibanze等［18］对5例Tako-Tsubo心肌病患者行血管内超声检查，发现在左冠状动脉前降支中段均见到单个破裂的动脉粥样硬化斑块，同时这5例患者前降支的供血范围均涉及心尖部和左室隔面大范围区域，其余血管未见明显异常。虽然这一结果支持上述假说，但缺乏大规模临床病例证实。目前对于Tako-Tsubo心肌病发病机制的研究，样本例数都很小，其确切的病理生理学机制还有待进一步研究。

2 临床表现

2.1 症状及体征 主要为胸痛，可伴有呼吸困难、晕厥等，类似AMI的表现;体检可有痛苦面容、面色苍白、心率加快、心音低钝等，严重者可出现急性肺水和收缩压下降，甚至心源性休克。

2.2 心电图 Tako-Tsudo心肌病患者在急性期的心电图表现有ST段抬高、广泛T波倒置、肢体导联低电压、异常 QS波等［19］。Athanasiadis等［20］报道23例本病患者中，70%有ST段抬高，30%有T波倒置。在急性期绝大部分患者的心电图ST段抬高，QT间期延长多出现在胸前导联。本病患者恢复期心电图具有特征性，表现为深倒置的T波。心电图可以恢复正常。

2.3 心肌坏死标记物 Tako-Tsudo心肌病患者的心肌坏死标记物仅轻、中度升高。Athanasiadis等［20］报道的23例患者中，肌钙蛋白I(TnI)平均18 μg/L，肌酸激酶(CK)平均282 IU/L;而Wittstein等报道的19例患者 TnI平均0.18 μg/L，且有2例未检出TnI;CK-MB平均为10 μg/L。

2.4 超声心动图和左心室功能 在发病早期，超声心动图和左心室功能检查均提示患者左心室射血分数明显降低，左心室基底部运动增强，左心室心尖部及中段呈气球样改变且运动明显减弱或者消失或呈矛盾运动［21］。Hanna等研究发现，与ACS患者相比，Tako-Tsudo心肌病患者右心室壁和左心室壁运动障碍范围更大，但恢复非常迅速，往往14～30 d内恢复正常。

2.5 冠状动脉造影 绝大部分Tako-Tsudo心肌病患者冠脉造影未见明显的冠状动脉狭窄，仅有少数病例可见冠状动脉痉挛。

3 诊断

主要依据为:①左心室心尖和中部区域室壁运动短暂、超出单一血管供血范围的可逆性收缩功能丧失或异常。②血管造影示冠状动脉管腔直径狭窄＜50%，或无急性斑块破裂的证据。③心电图异常可表现为ST段抬高，或T波倒置。④心肌坏死标记物正常，或仅轻、中度升高。⑤排除近期的头部外伤、颅内出血、阻塞性冠状动脉疾病、心肌炎、肥厚型心肌病等。另外，该病多发于老年绝经期后的女性，发病前多有诱发因素，其中有强烈的精神刺激(意外事件、家庭成员的死亡、过量饮酒、争吵、过度兴奋)可见于26%～27%的患者。其他诱发因素包括脑血管意外、癫痫发作、哮喘急性发作、肾脏或输尿管疾病、心脏手术和非心脏手术、医疗操作、细菌性脑膜炎、胃肠道出血、肾上腺嗜铬细胞瘤、低钠性抽搐或低钠血症、严重的过敏反应、血液系统疾病、甲亢及吸毒等。发病无种族差异性，以夏季为多，常在白天发病。最常与本病并存的疾病为慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘，高血压也是经常并存的疾病之一。少部分患者可以复发，复发时仍然多有诱发因素，再次发生时，室壁运动异常的部位不一定与首次发病一致。在诊断中需注意Tako-Tsubo心肌病也可表现为左心室基底段和中段运动低下而心尖部收缩明显增强［22］。Tako-Tsubo心肌病还可能累及右心室，造成右心室室壁运动异常［23］。

4 治疗

目前尚无标准化治疗方案。如果患者在诊断时无症状，则无需特殊治疗。如果患者存在明显的症状，则应进行治疗，主要措施是对症及支持治疗，包括吸氧、使用利尿剂和吗啡等。如果患者的血流动力学失代偿，需要使用升压药物和主动脉内球囊反搏泵。如果患者存在动力型左室流出道梗阻，则需静脉补充液体和使用β肾上腺素受体阻滞剂，早期使用β受体阻断剂可使心功能改善和预防心脏破裂，并且建议长期服用。对严重的室壁运动异常患者，可考虑使用抗凝剂以预防血栓形成。通常不建议在本病患者中使用正性肌力药物，但严重心力衰竭或心源性休克患者例外，也不建议使用硝酸酯类药物。

5 预后

本病长期预后相对较好，只要采取恰当有效的治疗，大部分患者可以获得较好的康复［24］。一项国外的前瞻性研究［7］显示，几乎所有以Tako-Tsudo心肌病收住院的患者都能顺利出院，并在数天或数周内呈现出完全左心室功能恢复。Tako-Tsudo心肌病的再发率仅仅为1.7%，与之前的回顾性研究的报道相比，这一比例是相当低的。然而，由于 Tako-Tsudo心肌病患者往往是高龄，再入院是普遍的并且往往与其并发病是相关的，其长期生存率介于一般人群和ST段抬高型心肌梗死患者之间。Tako-Tsudo心肌病往往会再度发生不同形式的胸痛(无论是典型的还是非典型表现)和(或)呼吸困难，这时往往诊断需作出相应的鉴别诊断。Tako-Tsubo心肌病急性期可由于心源性休克、心室颤动、急性肺水肿、心脏骤停而死亡，文献报道平均住院病死率为1.1%～1.7%［25-26］。

6 小结

Tako-Tsubo心肌病是一种新近发现的临床综合征，但其临床表现与AMI极为相似;在临床上常被误诊为ACS，但治疗和预后又与AMI有很大差别，且急性期有死亡风险。作为一线医务工作者，应提高对本病的认识，应该有与AMI的甄别意识，在没有行冠状动脉造影条件下，及时进行心脏彩超检查，同时结合临床、心肌酶、肌钙蛋白早期诊断。提高对该病的认识，综合分析临床资料，使这些患者受益，防止不慎使用溶栓药物。特别是强烈怀疑此综合征时，需与绝经后妇女AMI的临床研究结果比较，才是减少误诊死亡率、提高治愈率的关键。其确切的发病机制和病因尚在研究中，临床医师应负责找出潜在危险因素，提高预防措施，并研究该综合征的病理生理机制。

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