开胸行食道切除术加食道胃吻合术后的护理及预防感染

2011-02-09李群英

中国现代药物应用 2011年23期

李群英

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人民群众的健康。此病首选治疗方法是手术治疗，对采用开胸行食道切除术加食道胃吻合术，但由于手术创伤较大，并发症多[1]，为护理工作提出考验，为了能够提高对食管癌开胸行食道切除术加食道胃吻合术后护理，我们进行总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2009年3月至2011年3月收治的食管癌采取开胸行食道切除术加食道胃吻合术患者86例，其中男60例，女26例;年龄41～79岁，平均69.8岁。食管癌发生部位:胸下段42例，胸中段有34例，胸上段有10例;采取左胸、颈切口食管癌切除、胃代食管颈部吻合术36例，左胸行食管癌切除、胃代食管胸内吻合术50例。

1.2 护理措施

1.2.1 心理护理食管癌患者心理特点较脆弱，顾虑多，担心机体承受力，对是否能度过手术危险期存有顾虑;因此，焦虑、紧张与渴望得到治疗的心理并存。为此，护士要深入病房，及时进行心理疏导，用疗效好的典型病例，尤其是同室接近痊愈出院的同病种患者对其宣教，鼓励患者增强信心，针对不同情况采取不同方式。

1.2.2 术前练习排痰教会患者两步咳痰法，即患者取得舒适体位，先做5～6次深呼吸，而后于深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次，使痰液到咽部附近，再用力咳嗽，将痰咳出。以促进术后排痰功能的恢复，减少肺部并发症发生。

1.2.3 术后严密观察病情变化本组患者均在静脉复合麻醉下施行手术，术毕回房后应给予平卧位，严密监测血压、脉搏、呼吸及皮肤颜色。患者清醒且生命体征平稳后给予半卧位，以利呼吸和引流。要妥善固定引流管，防止引流管移动，保持卧位舒适。

1.2.4 保持呼吸道通畅鼓励其做有效的咳嗽及深呼吸，及时将痰液排出，防止发生肺不张[2]。痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入，每4小时1次，确使用雾化吸入采用生理盐水20 ml+糜蛋白酶4000 U+庆大霉素8万U+地塞米松5 mg，雾吸每4小时1次，15～20 min/次，喷口距离5～8 cm，嘱患者深呼吸。注意掌握时间，避免过长过多雾滴沉积于支气管黏膜表面诱发支气管哮喘，过短达不到湿化肺细支气管黏膜的作用。

1.2.5 胸腔闭式引流管的护理患者取半卧位，有利于排出胸腔渗出液及气体，促进肺复张，有利于胸膜闭合，预防胸腔内感染。胸腔闭式引流袋应妥善固定于低于切口60 cm处，检查衔接是否密闭，有无漏气，防止受压扭曲，观察水柱波动情况及引流液的颜色、量及其性状。如水柱波动不明显，应检查管道是否堵塞，用手轻轻挤压，嘱患者深呼吸、咳嗽，确保呼吸道通畅。

1.2.6 胃管和十二指肠营养管护理胃肠减压对预防吻合口瘘及肺部并发症发生有重要意义[3]，因此胃管应固定好，以防脱出。依病情、胃肠蠕动恢复肛门排气后，不再负压吸引，胃液每天少于30 ml，患者无不适便可拔管。十二指肠营养管是食管癌术后的进食途径，必须保持管路通畅。一般术后第2～3天开始进行鼻饲。

1.2.7 术后出血的护理术后出血常发生于术后12 h，多由于手术过程中止血不彻底、血管结扎线脱失、输入大量库血导致凝血机能障碍等引起。患者常出现意识恍惚或嗜睡，面色、眼睑、口唇苍白，皮肤湿冷、血压下降。因此，术后应密切观察是否出现上述症状、体征，及时通告医生。在积极止血、输血的前提下，如出血不止，可再次剖胸找到出血点止血。

1.2.8 营养护理食管癌术后迷走神经被切断、消化功能处于紊乱状态，在较长时间内不能完全恢复，术后第3天按常规每日需卡路里数由十二指肠营养管灌注营养液，也可配合胃肠外静脉高营养，尽力控制患者体质消耗，不得擅自更改医嘱饮食，否则，易致吻合口瘘、肠梗阻，高位食管癌切除术后进食流质易呛咳，饮食早期应进软质饮食，禁食生、硬、辛辣食物，并做好大便的化验检查。

1.2.9 并发症护理

1.2.9.1 乳糜胸食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管引起;加强观察，注意患者有无胸闷、气急、心悸、血压下降[4]。一经诊断，应迅速处理，置胸腔闭式引流及时引流胸腔内乳糜液，并使肺膨胀。可用负压持续吸引，以利胸膜形成粘连。给予肠外营养支持治疗。

1.2.9.2 防止肺部并发症患者清醒后改为半卧位，帮助患者翻身，拍背、鼓励患者咳嗽，排痰。如咳不出痰，可作雾化吸入或鼻异管吸痰，气管镜吸痰或气管切开。术后早期活动，可促进肺复张和肺功能的恢复，有利胸腔引流，振奋患者精神，术后应根据患者的病情逐渐增加活动量和活动时间。

1.2.9.3 心血管并发症食管癌切除的手术操作邻近心脏、大血管，后易发生心血管并发症，术后持续心电监测，密切观察患者心律、心率、血压、呼吸的变化，发现异常，及时协助医生进行处理。术后切口疼痛也是食管癌术后心血管并发症不容忽视的原因。术后患者早期疼痛引起机体明显应激反应，血中儿茶酚胺升高，表现为心动过速，血压升高，心律失常，甚至心跳骤停;呼吸浅快，还可出现恶心、呕吐、出汗等[5]。因此，术后适当选用止痛剂，教会患者放松技术以分散患者的注意力，是非常必要的。

1.2.9.4 吻合口瘘要严密关注食管癌术后患者血氧饱和度的变化及有无胸内剧痛、呼吸困难、高热和胸管引流液的量、性状、颜色等的变化，警惕有无吻合口瘘的发生[6]。发生吻合口瘘后，嘱患者立即禁食禁饮直到吻合口瘘愈合，保持胃肠减压管固定通畅外还应严密观察引流液的量、形状、颜色并准确记录。吻合口瘘后胸管引流液为食物残渣，较混浊黏稠，故经常引流不畅。配合医师每日用温生理盐水500 ml加0.5%甲硝唑100 ml行胸腔冲洗。