重型脑挫裂伤45例诊治分析

侯多凡 王东成 侯宽省 李 格

河南安阳市安钢职工总医院神经外科 安阳 455004

我院2009—2010年收治重型脑挫裂伤患者 45例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 45例,男 33例,女 12例;年龄4～78岁。致伤原因:车祸伤34例,坠落伤 9例,打击伤2例。诊断标准:根据中华医学会神经外科分会拟定的分类标准:伤后昏迷＞12 h或持续昏迷,GCS 3～8分。

1.2 临床表现 双侧瞳孔散大5例;单侧瞳孔散大13例;双侧瞳孔等大,但光反应迟钝11例;双侧瞳孔等大,对光反射良好16例。四肢瘫痪10例,偏瘫19例,四肢肌力正常 16例。

1.3 CT扫描 1个脑叶损伤7例,2个脑叶损伤30例,3个脑叶损伤8例,其中合并小脑挫裂伤5例;中线居中者12例,中线向一侧移位＞10 mm者 18例,＜10 mm者 15例;环池消失11例,环池变窄或部分消失21例,环池正常13例;合并硬膜外血肿22例,硬膜下血肿26例,蛛网膜下腔出血31例,脑内血肿32例。

1.4 治疗方法 单侧骨瓣开颅清除颅内血肿及糜烂脑组织、保留骨瓣17例;单侧骨瓣开颅清除血肿及糜烂脑组织去骨瓣减压10例;双侧开颅清除血肿及糜烂脑组织并双侧去除骨瓣减压3例;单侧去骨瓣减压4例;保守治疗11例。

2 结果

按GOS标准评定:恢复良好 20例,重残12例,植物状态生存3例,死亡10例,病死率(22.2%)。

3 讨论

重型颅脑损伤中CT的中线结构是否移位和移位的程度一直是神经外科医师选择治疗方法的重要参考依据[1]。中线移位＞10 mm者应积极开颅手术,清除颅内血肿和严重糜烂的脑组织,彻底止血,必要时行内减压或外减压。关于去骨瓣减压问题,有以下情况建议去除骨瓣:(1)中线移位＞15 mm。(2)硬膜下血肿的厚度＜中线移位的程度,这种情况时,往往存在严重的大面积脑挫裂伤,早期CT显示的脑挫裂伤灶可能不是很大。本组7例此类病例,术后CT发现伤侧颞叶大面积脑挫裂,尽管行去骨瓣减压,术后1个月脑水肿、高颅压症状才明显缓解,7例病例中2例死亡,2例重残,1例植物状态生存,2例恢复良好。(3)术中发现硬膜外或硬膜下血肿清除后,受压的脑组织搏动差或消失。这种情况出现时往往预示着术后会发生严重的脑水肿,本组有6例此类病例,术后出现严重脑水肿,其中1例术后未去除骨瓣,高颅压不能有效缓解,又2次开颅摘除骨瓣,术后1个月后才逐渐缓解。死亡2例,重残2例,自动出院1例,恢复良好1例。(4)开颅后脑组织即成蘑菇样膨出,即使清除了脑内血肿也不能缓解,这种情况说明病人有急性恶性脑肿胀,预后极差,病死率极高,本组3例此类病例均死亡。(5)有肾功能不全的病人,该类病人因不能应用甘露醇降颅压,而甘油果糖等其他药物的降颅压作用较弱,应积极尽早实行去骨瓣减压术,甚至可以把适应症扩大到脑中线轻微移位的病人,本组有2例肾功能不全患者,中线移位＜5 mm,病灶占位效应明显,脑水肿较重,去骨瓣减压后,术后避免应用降颅压效果明显但有肾毒性的药物甘露醇使,肾功能得以保护,颅内压有效缓解,2位患者恢复良好。

根据临床表现和CT观察侧脑室、环池以及中脑的形状位置,出现下列情况可采用手术治疗:(1)侧脑室额角受压变形,且向后移位超过蝶骨嵴连线。(2)以眶耳线为基线,于中脑水平测量环池宽度≤5 mm或完全闭塞。(3)中脑水平的脑干前后径与横径的比值＞1.1[2]。双额叶脑挫裂伤患者如果侧脑室额角轻度受压,或仅环池前部变窄,可暂行保守治疗,严密观察病情变化。如果双侧脑室额角和环池影响达到上述程度,脑干受压明显,可考虑双额部开颅手术,该类病人颅内压力沿纵轴向下可传至脑干,形成所谓的“中央疝”,中线结构左右无移位,瞳孔不散大,但意识障碍逐渐加深,呼吸会突然停止,应引起重视,本组3例双额叶大面积脑挫裂伤病例,1例保守治疗;1例行双额开颅手术,单侧去骨瓣减压;1例双额开颅手术,双侧去骨瓣减压,均治疗成功。双侧额颞部脑挫裂伤,脑中线结构可能无移位,但双侧侧脑室、第三脑室明显变小甚至消失,环池、鞍上池、四叠体池消失,提示左右侧颅内压均较高,应考虑双颞侧开颅手术。

保守治疗的病例和术后病例应严密观察病情变化,如果病人出现意识障碍进行性加重,血压突然升高或降低,呼吸改变,瞳孔散大,躁动加重或无原因停止,突然出现偏瘫,提示颅内病情发生改变,应及时复查CT,根据情况作相应处理。本组3例发生迟发性颅内血肿,2例大面积脑梗死,4例术后再出血。

保守治疗的病例,如果治疗中发生甘露醇肾,出现肾功能不全,应立即停用甘露醇,同时考虑手术治疗,以缓解颅内高压。本组1例保守治疗1周清醒,出现肾功能不全,脑水肿高颅压仍较明显,为防停用甘露醇后病情加重,实施颅内血肿清除去骨瓣减压术,术后高颅压明显缓解,肾功能逐渐恢复,病人预后良好。

总之,重型脑挫裂伤病例病情复杂,变化快,但病情的动态变化、头颅CT的改变及病人的个体情况,仍是我们选择治疗方案的主要参考依据。

[1]江基尧,李维平,徐薇,等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经外科杂志,2004,20:37-39.

[2]毕东祥,赵永春.CT上脑干及中脑周围池改变在重型颅脑损伤诊治中的意义[J].中华急诊医学杂志,2004,13:124-125.