儿童脑梗死47例临床分析

马玲玲 任 波

河南洛阳市第一人民医院 1)内科 2)儿科 洛阳 471000

脑梗死是中老年人常见的脑血管病,但儿童脑血管病并不少见,是儿童期十大死亡原因之一[1],儿童脑血管的发病率约为2.52/10万,在儿童脑血管病中,以缺血性脑血管病最为常见[2]。与成人脑梗死病因多为动脉硬化不同,儿童脑梗死在危险因素与病因复杂多样,包括心脏病、感染、烟雾病和烟雾综合征、易栓倾向和血液病、脑外伤等[3]。现将2005-01～2010-12我院收治的47例儿童脑梗死患者报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男18例,女29例,男∶女=1∶1.61;发病年龄1～14岁,平均9.3岁。起病至确诊时间最早病后1 h,最晚24 d,36例均在48 h内确诊。所有病例均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准,并经头颅CT和(或)MRI检查证实。

1.2 临床表现 发病形式:急性起病39例,亚急性起病8例。临床表现:瘫痪34例(右侧偏瘫19例,左侧偏瘫 10例,双侧肢体瘫痪5例),感觉障碍9例,失语或言语障碍9例,共济失调3例,头痛8例,发热21例,意识障碍6例,精神症状3例,抽搐5例,哭闹不止2例。

1.3 辅助检查 所有病例均行血、尿常规、血生化、血凝全项、血沉、C反应蛋白、免疫全套、头颅 CT、心脏彩超检查;29例行脑电图检查;21例行腰穿脑脊液常规、生化检查,所有腰穿患者同时查血和脑脊液钩端螺旋体、结核抗体、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒检查;41例行头颅MRI及MRA,其中35行DWI检查,6例行DSA检查。

1.4 治疗方法 病因明确者针对病因给予抗感染、抗凝、降颅压、扩血管药物等治疗;病因不明者给予对症治疗,有外科手术指征者及时行外手术治疗;有肢体功能或语言功能障碍者给予功能康复锻炼。

2 结果

2.1 病因 47例病人中查明病因 42例(85.7%),病因不明5例(14.3%)。病因明确者中感染14例(33.3%),其中上呼吸道感染9例,结核性脑膜炎3例,钩端螺旋体感染2例;心脏病7例(16.7%),其中法乐四联征2例,风湿性心脏病2例,亚急性感染性心内膜炎1例,心房黏液瘤1例,卵圆孔未闭1例;颅脑外伤6例(14.3%);烟雾病6例(14.3%),均经DSA证实;脑血管畸形 3例(7.1%),均颈 MRI及MRA证实;系统性红斑狼疮2例(4.9%);易栓症 1例(2.4%);急性淋巴细胞性白血病 1例(2.4%);多发性大动脉炎 1例(2.4%);严重肥胖、高血脂症1例(2.4%)。

2.2 梗死分布区域 颈内动脉系统40例(85.1%),其中大脑中动脉分布区29例(61.7%),大脑前动脉分布区8例(17.0%),大脑中动脉及大脑动脉区域同时受累3例(6.4%);椎基底动脉系统4例(8.5%);前后循环同时受累3例(6.4%)。

2.3 治疗结果及预后 出院时状况根据1995年全国第四届脑血管病学术会议通过疗效评定标准:基本治愈40例,显著进步4例,无明显变化2例,恶化1例(急性淋巴细胞性白血病患者)。随访6～24个月 5例复发,复发原因:心脏病3例,系统性红斑狼疮1例,多发性大动脉炎1例。

3 讨论

成人脑梗死多有高血压、糖尿病、心脏病、吸烟、血脂异常、颈动脉狭窄等危险因素。儿童脑梗死与成人脑梗死病因有明显差异,其病因复杂多样。Pavlakis等[4]认为以各种先天和遗传代谢性疾病多见;而Roach[5]认为心血管疾病和血红蛋白病最为常见。国内报道多认为炎症性血管病是儿童脑梗死的主要原因。陈贵海等[6]认为钩端螺旋体感染性动脉炎为是儿童脑梗死的主要病因;钟建民等[7]认为婴幼儿以弓形体感染常见,而学龄期儿童以钩端螺旋体居多;高春献[8]认为以上呼吸道为主要病因;另外,也有以心脏病或颅脑外伤为主要病因的报道。之所以前期国内的一些报道认为钩端螺旋体感染是儿童脑梗死的主要病因,考虑病源主要来自于该病疫区。本组病例查明的病因较多,依次为:感染、心脏病、颅脑外伤、烟雾病、脑血管畸形、系统性红斑狼疮等,感染以上呼道感染为主。

儿童脑梗死与成人脑梗死临床表现上也有所不同。在婴幼儿期主要表现为癫、易激惹、不同程度的意识障碍,有轻微偏瘫时难以发现;稍大年龄的儿童言语、视觉、感觉、共济障碍较成人常见[3]。本组平均年龄较大,临床表现与成人相似。梗死分布区域以前循环为主,尤其是大脑中动脉分布区域。本组后循环病例较其他报道多[6,8],单纯累及后循环者均为心源性栓塞;前后循环均受累者2例为结核性脑膜炎,1例为亚急性感染性心内膜炎。影像学检查有助于尽早明确诊断,以头颅M RI最佳,尤其是DWI。象成人脑梗死一样,早期的血管评价是必要的,评价手段包括TCD、CTA、MRA、DSA,早期的血管评价有助于明确病因及指导治疗。

儿童脑梗死的治疗以病因及对症治疗为主,中国急性缺血性脑卒中诊治指南规定[9]溶栓适用于18岁以上成人,但国外已有儿童脑梗死溶栓及机械开通血管的报道[10],是否能溶栓或机械开通治疗尚缺乏循证医学依据。儿童脑梗死大多数预后良好,主要因为儿童脑部侧支循环较成人快;另外,儿童脑组织发育尚不完善,可塑性较强,也是预后较好的原因[11]。本组病例中绝大部分预后良好,2例无明显改善者均为后循环栓塞病人,发病快,病情重;1例恶化病人为白血病严重感染不能控制死亡。我们对所有病人进行了6～24个月的随访,其中5例复发,再次治疗恢复良好。

[1]Beslow LA,Jordan LC.Pediatric stroke:theimportance of cerebral arteriopathy and vascular malformations[J].Childs Nerv Syst,2010,26(10):1 263-1 273.

[2]孔祥和,林庆,吴韵明.小儿脑瘫[M].北京:人民卫生出版社,1997:52-86.

[3]Fan HC,Hu CF,Juan CJ,et al.Current proceedings of childhood stroke[J].Stroke Res Treat,2011,7:1-10.

[4]Pavlakis SG,Gould RJ,Zito JL.Stroke in children[J].Adv Pediatr,1991,38(3):151-179.

[5]Roach ES.Etiology of Stroke in children[J].Semin Pediatr Neurol,2000,7(4):244-269.

[6]陈贵海,苏启庚,薛迎红.62例儿童脑梗塞临床与 CT结果分析[J].安徽医科大学学报,1992,27(4):298-299.

[7]钟建民,蔡兰云.儿童脑梗死病因分析[J].实用临床医学,2003,6(4):76-77.

[8]高春献.儿童脑梗死20例报告[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(1):95-96.

[9]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):146-152.

[10]M od rau B,Sorensen L,Bartholdy NJ,et al.Systemic thrombolytic therapy alone and in combination with mechanical revascularization in acute ischemic strok e in two children[J].Case Rep Neurol,2011,3:91-96.

[11]谭军,王艳.儿童脑梗阻死的临床特点[J].实用儿科临床杂志,2002,17(6):583.