射频导管消融治疗主动脉左冠状窦室性心律失常疗效观察

路长鸿，常瑜，朱凌华，任晓庆，张奎俊

室性心律失常如室性早搏(室早)和室性心动过速(室速)是临床上常见的心律失常类型，其中起源于右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)的室性心律失常较常见［1］，导管射频消融治疗安全有效。起源于左室流出道(left ventricular outflow tract，LVOT)主动脉左冠状窦的室性心律失常［2］，临床发生率较小。现总结我院治疗的12例起源于主动脉左冠状窦的室性心律失常患者行射频导管消融治疗的情况，并评价其疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2006年6月至2010年6月在我院进行导管消融治疗的12例起源于LVOT主动脉左冠状窦的室性心律失常患者，其中单纯室早10例，室早合并室速2例，男性8例，女性4例，年龄36～65(52.7 ±10.6)岁，病史 0.5 ～15 年。射频消融入选标准:①频发的室早，24 h动态心电图示室早次数＞10 000次/24 h，室早或短阵室速为单形性;②临床症状明显，如与早搏有关的心悸、气短、乏力等，明显影响生活和工作;③药物治疗难以控制或不愿接受药物治疗;④临床检查无器质性心脏病证据。

1.2 心电图检查 室早/室速QRS形态V1导联呈RS或Rs形，V1导联R波高度/S波高度≥1/3和(或)V2导联 R 波高度/S波高度≥0.8，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈R形，胸前导联R波移行不规则［3］。

1.3 电生理检查和射频导管消融 术前停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期，常规由股静脉放置至右室电极导管，右心室电极分级递增刺激、程序刺激明确是否伴其他类型室性心动过速。靶点标测采用激动顺序标测及起搏标测结合，靶点位置记录到较体表心电图 QRS波提前至少大于20 ms，同时该位置起搏时所记录12导联心电图与自身室早/室速12导联心电图比较，要求至少11个以上导联QRS波群形态完全一致。

消融靶点位于主动脉左冠状窦左冠状动脉开口下方1～2 cm，在靶点处选择温控消融大头导管，预设温度55℃，射频功率15～30 w，在室早/室速频发时放电，放电10 s内室早/室速减少直至消失，继续放电至120 s，巩固放电120 s，否则重新标测。消融成功的标志:消融后即刻及30 min内，无自发及异丙肾上腺素诱发的室早/室速。在主动脉冠状窦内消融放电前常规行左冠状动脉造影或主动脉根部造影显示左冠脉开口，并将造影图像固定于屏幕。

1.4 观察和随访 ①消融术后常规心电监护24～48 h，并于第3 d复查动态心电图;②停用所有抗心律失常药物，于术后1，3，6，12个月复查超声心动图及动态心电图，判断远期效果;③以后的随访通过门诊或电话报告患者的状况，如有特殊病情变化，及时将相应的检查结果反馈至我科或直接复诊。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 12.0软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，患者射频消融前后均数比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

消融术中12例患者术中早搏/室速消失，静脉点滴异丙肾上腺素仍未出现室早、室速而终止手术。温控55℃放电(182±34)s，X线透视时间(32±12)min，12例患者进行了消融前后的动态心电图记录，结果显示消融前室早次数为(15 273±2056)次/24h，消融后为(656±135)次/24h，射频消融前后相比，差异有显著统计学意义(P＜0.01)，术后3个月后11例患者室早消失，1例复发，再次行单导管法消融成功，2例合并室速患者术后动态心电图未再有室速发生，随访期间无并发症发生。

3 讨论

特发性室早/室速多起源于RVOT和左室间隔部，起源于主动脉左冠状窦相对少见。诊断主要依据体表心电图和心内标测。发作时体表心电图为右束支阻滞和下壁导联QRS波主波朝上，对主动脉左窦起源的心律失常诊断有极高的特异性、敏感性，术前可据此确定起源部位，对手术有指导意义。

对主动脉左冠状窦起源的室早/室速消融成功的关键在于靶点的标测定位。目前多采取起搏标测、激动顺序标测，或两者结合。我们的体会是:①在射频消融主动脉左窦的室早或室速时，大头导管不需跨主动脉瓣，手术操作相对容易。②心内标测靶点V波较体表心电图QRS提前至少20 ms，同时以起搏诱发QRS波与自发单形性室早/室速12导联至少有11个导联相似处为消融靶点［5］。但是，冠状动脉窦内的起搏有时较难，所需起搏电压较高，一般采用激动标测为主、起搏标测为辅的方法寻找靶点［6］。③术者尽量有冠脉介入的基础，要保护左冠状动脉开口，为避免消融引起左开口受损，放电前一定要行冠状动脉造影，明确开口的位置。必要时保留造影导管指示左冠状动脉开口，但要注意检测左主干的压力，及时发现因操作不当引起的压力嵌钝所导致的严重后果［7］。④在消融左窦内(窦底部)起源的室早/室速时，要避免因一味追求消融效果，而不断增加增加消融的深度，有导致主动脉瓣穿孔的风险。⑤对于射频消融终点的术中判断，以消融后观察30 min无同形态室早出现即为成功，消融成功后必须重复静脉滴注异丙肾上腺素，加强对消融终点的判断，可以降低复发率。

综上所述，主动脉左窦起源的室早/室速虽然起源部位特殊，但经过仔细的分析体表ECG及准确的把握消融靶点，清晰显示冠状动脉开口，其消融治疗成功率高，能安全有效地根治该类型室早/室速的发作，减轻患者痛苦。

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