内科疾病处方用药解析(54)

葛建国 (河南鄢陵县人民医院 461200)

6.7 甲状腺功能亢进症（简称甲亢）

[处方2]

甲巯咪唑（他巴唑）10mg 每天2次 口服

左甲状腺素 25μg 每天1次 口服

适应证：弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)患者减量期。

分析：Graves病患者初治期口服甲巯咪唑，当症状显著减轻，体重增加，心率下降至80～90次/分，四碘甲状腺原氨酸（T4）或三碘甲状腺原氨酸（T3）接近正常时，可根据病情每2～4周递减药量1次，每次减少甲巯咪唑5mg，在减药过程中，应定期随访临床表现，测基础心率、体重、白细胞以及甲状腺功能。递减剂量不宜过快，尽量保持甲状腺功能正常，逐步过渡至维持期，一般需3～4个月。

在患者甲状腺激素水平正常后开始使用左甲状腺素，以稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的关系，避免甲状腺肿和突眼症状加重，可降低甲状腺自身抗体和减少甲亢复发率。每天早上服用左甲状腺素25～50μg。

[处方3]

甲巯咪唑 10mg 每天1次 口服

左甲状腺素 25μg 每天1次 口服

适应证：Graves病患者维持期。

分析：维持期甲巯咪唑每日用量为5～10mg，在停药前可再减至2.5～5mg，为期1～1.5年，在不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2～3年或更长。在整个疗程中，避免间断服药。如有感染或精神因素等应激，宜随时酌增药量，待稳定后再进行递减。抗甲状腺药物治疗的停药依据：①症状消失，甲状腺肿缩小，甲状腺血管杂音消失，突眼症状好转或消失；②甲巯咪唑维持量小于5mg/天；③血游离T3、游离T4和促甲状腺激素（TSH）均恢复正常；④血甲状腺刺激抗体（TSAb）滴定度明显下降。

药物治疗甲亢的最大缺点是停药后复发率高达50%左右，临床上比较公认的停药后复发危险因素包括；严重甲亢、甲状腺肿大明显、治疗过程中甲状腺肿没有明显缩小、血清T3/T4比值升高、TSH受体抗体（TRAb）升高和TSH低下。

[处方4]

甲巯咪唑软膏 0.2g 每天3次 局部涂用

适应证：Graves病。

分析：口服甲巯咪唑引起的不良反应严重者，患者依从性降低，影响治疗效果。甲巯咪唑软膏能“靶向”到达甲状腺区域，使甲状腺组织药物浓度高而血液浓度低，将解决这一难题。甲巯咪唑软膏采用经皮给药技术，局部涂抹于甲状腺部位，局部轻轻揉擦3～5分钟，使药物浸入甲状腺内。局部用药甲状腺组织浓度与口服甲巯咪唑类似，且起效更快；甲状腺涂抹使其甲状腺组织浓度更高，而药物血清浓度总体低于口服甲巯咪唑；既可以提高疗效，又可以降低副作用，安全、方便。

为了减少如瘙痒、灼热、紧缩、脱屑、丘疹等局部反应，使用甲巯咪唑软膏需保持颈部清爽；涂敷软膏用力要轻；涂药局部尽可能不用肥皂洗；定期检查肝功能和血常规，若出现肝功能异常或白细胞减少，立即停药，并进行对症治疗。孕妇使用甲巯咪唑前应充分权衡利弊；但该药可经乳汁分泌，引起婴儿甲减，故甲亢患者哺乳期应禁用。

[处方5]

丙硫氧嘧啶 100mg 每天3次 口服

适应证：Graves病。

分析：丙硫氧嘧啶能抑制人体甲状腺细胞合成T4，并能阻止T4在人体组织中脱碘成T3。患者服用丙硫氧嘧啶后一般不会出现甲状腺肿大和突眼症状加重的情况。因此，该药特别适用于有甲状腺肿大和突眼症状明显的甲亢患者。

使用丙硫氧嘧啶可分为3个阶段，即初治期、减量期和维持期。①初治期：此阶段需1～3个月，症状严重、甲状腺肿大较显著的患者，剂量宜大，以求尽快控制症状。丙硫氧嘧啶每天300～600mg，分3～4次服用；症状较轻、甲状腺肿大不明显以及突眼明显又合并妊娠者，剂量宜小，即丙硫氧嘧啶每天200～300mg，均3～4次分服。如剂量适当，甲亢症状可在1～3个月内逐渐控制。如3个月尚无改善，应检查有无其他因素影响，如患者未按时服药、曾服用碘剂、感染或精神应激等。当症状明显缓解，心率80～90次/分，体重增加，血T4、T3水平降至正常，治疗进入减量期。②减量期：可2～4周减量1次，每次减少50～100mg，3～4个月减至维持期。③维持期：每日服丙硫氧嘧啶50～150mg，维持治疗1～1.5年。丙硫氧嘧啶引起血细胞减少及皮疹的发生率虽明显低于甲巯咪唑，但其引起肝功能异常的发生率高于甲巯咪唑，肝损害多数发生在治疗后前3个月内，因此肝功能监测应以治疗后前3个月为主。亚临床性肝损害多数可自行恢复，无需停药，但可适当减量，而出现症状性肝损害，特别是显著性肝损害时，则需停药。如及时停药并给予护肝、退黄等治疗，多数患者预后较好，肝损害可恢复，但极少数服用丙硫氧嘧啶治疗的患者可发生重症甚至是致死性肝坏死，故在丙硫氧嘧啶治疗期间应强调对肝功能的监测，争取早发现，及时停药，以避免致死性肝损害的发生。用丙硫氧嘧啶治疗期间，特别是在加量期，如出现发热、贫血、肾功能受损、咯血等症状，要考虑丙硫氧嘧啶所致抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎，应及早进行抗中性粒细胞胞浆抗体检测和相关检查(包括肾活检)，早期诊断，及时停用丙硫氧嘧啶并给予相应治疗，可改善预后。

[处方6]

丙硫氧嘧啶 50mg 每天3次 口服

适应证：妊娠期Graves病。

分析：妊娠期Graves病甲亢症状加重可发生先兆子痫和心力衰竭。普遍认为，未控制妊娠期甲亢是胎儿受损害的原因之一，因此妊娠期Graves病用药控制至关重要。丙硫氧嘧啶与血清白蛋白结合量较多，比甲巯咪唑通过胎盘慢，并且丙硫氧嘧啶有抑制T4转变为T3作用，因此更适用于治疗妊娠期甲亢。妊娠之前已确诊为Graves病，先给予丙硫氧嘧啶，每天150～300mg；当高代谢症候群消失，甲状腺功能三项恢复正常后开始减量，丙硫氧嘧啶每天100～200mg，每2个月查甲状腺功能三项1次，每月查血常规1次；每2个月丙硫氧嘧啶减量1次，减至维持量每天50～100mg，妊娠后采用最小有效剂量，血清游离T4在正常值的上1/3范围。目前，主张维持治疗至妊娠32周。分娩之后，母婴均查甲状腺功能1次，5年之内随诊。研究显示，小剂量应用丙硫氧嘧啶的情况下妊娠，孕妇是安全的，胎儿、婴儿的生长及发育也是正常的。甲状腺次全切除术或131I治疗Graves病半年后妊娠者也不及小剂量丙硫氧嘧啶治疗者安全。妊娠期间不建议合并使用左甲状腺素与ATD共同治疗甲亢，因左甲状腺素会使ATD剂量增加。

[处方7]

甲亢灵胶囊 6粒 每天3次 口服

适应证：①服ATD过敏者，或因毒性反应无法继续治疗，且不宜于手术者；②甲亢合并肝病者；③经抗甲状腺药物（ATD）治疗后甲亢症状加重者；④甲亢经手术、131I治疗后疗效不巩固后又复发者。

分析：甲亢灵胶囊由丹参、墨旱莲、山药、夏枯草、龙骨等组成，可抑制甲状腺激素的快速释放，降低血清T3、T4的含量；抑制淋巴细胞产生自身抗体，使血液中甲状腺自身抗体水平下降。用于治疗具有心悸、汗多、烦躁、易怒、咽干、脉数等症状的甲亢。每疗程3个月，一般2～3个疗程。甲亢灵胶囊系国家中药保护品种，是目前唯一被列入国家基本药物目录的治疗甲亢的中成药。

[处方8]

甲巯咪唑 5mg 每天3次 口服

泼尼松 20mg 每天3次 口服

适应证：中度Graves眼病活动期。

分析：有效控制甲亢是基础性治疗，部分突眼患者随着甲亢症状的控制，而突眼症状好转。Graves眼病的治疗应先用ATD，而且控制甲亢过程不宜过急，若用药量过大，易发生甲减，可使突眼症状加重，因此为了防止甲减，可配合一定量左甲状腺素治疗。

泼尼松有抗炎及免疫抑制作用，还可减少眶内成纤维细胞合成与释放葡萄糖氨基葡聚糖。泼尼松每天40～80mg，分次口服，持续2～4周。然后每2～4周减量2.5～10mg。如果减量后症状加重，应减慢减量速度。糖皮质激素治疗需要持续3～12个月。高血压、糖尿病患者慎用；消化道溃疡、骨质疏松患者、有精神病家族史者，以及孕妇、哺乳期患者禁用。用药过程中注意监测血压、血糖、血电解质及肝肾功能。

[处方9]

甲巯咪唑 5mg 每天3次 口服

泼尼松 20mg 每天3次 口服

雷公藤总甙 10mg 每天3次 口服

适应证：中度Graves眼病活动期。

分析：雷公藤总甙对细胞免疫及体液免疫均有较强的抑制作用，抑制眼球后组织自身抗原构成，减轻突眼症状。剂量为每天15～60mg，分3次口服，根据疗效和副作用调整剂量，3个月为1个疗程。雷公藤总甙与甲巯咪唑、泼尼松联合治疗Graves眼病，可提高疗效，减少甲巯咪唑、泼尼松的剂量，缩短病程。雷公藤总甙不良反应主要为胃肠道反应，一般可耐受；偶可见血小板减少，且程度较轻，一般无需停药；可致月经紊乱及精子活力降低，数量减少，上述不良反应停药可恢复正常。服此药时应避孕，孕妇忌服。

[处方10]

螺内酯 40mg 每天3次 口服

0.9 %氯化钠注射液 250ml

甲泼尼龙 1000mg 静脉滴注 隔日1次

适应证：重度Graves眼病活动期。

分析：静脉途径应用糖皮质激素的治疗效果优于口服给药。常用的方法是甲泼尼龙500～1000mg加入0.9%氯化钠注射液静脉滴注冲击治疗，隔日1次，连用3次，后改口服泼尼松。但需注意，已有甲泼尼龙引起严重中毒性肝损害和死亡的报道，可能与药物的累积剂量有关。因此，甲泼尼龙的总剂量不宜超过6.0g。一般来说，早期治疗效果明显则提示疾病预后良好。