结构化运动锻炼疗法对多囊卵巢综合征的疗效研究进展

朱姣凤 (浙江开化县计划生育指导站 324300)

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期女性最常见的内分泌性疾病。该综合征的临床特征是月经失调、不孕、肥胖、多毛等，其病因目前尚不明确。PCOS也是育龄期女性不孕的最常见原因之一，不孕常常成为患者就诊的主诉。针对PCOS患者的药物治疗包括改善胰岛素抵抗、调节月经周期、促排卵等，常用药物有二甲双胍、克罗米芬等，但是近年研究发现，药物治疗并不能完全缓解患者病情、改善生育功能[1]。新近有研究发现，结构化运动锻炼疗法（SET）可以有效减轻PCOS患者体重、改善胰岛素抵抗、恢复正常月经，本文就近年关于SET和PCOS的临床研究作一综述。

1 关于结构化运动锻炼疗法的临床试验

尽管既往认为运动锻炼和饮食控制是PCOS患者的一线治疗方案[2]，但是其对PCOS患者获益的临床随机对照研究并不多，运动锻炼和饮食控制常仅仅作为医生对患者的医疗建议，而对患者的依从性则少有随访。最近10年，逐渐开始有些规模较小的临床试验[3-10]研究运动锻炼及饮食控制对PCOS的获益（见表1），在这些研究中患者接受严格设计的运动锻炼方案，而且在整个试验过程中，避免对患者进行药物治疗，因此能够评价单纯运动锻炼疗法或运动锻炼联合饮食控制对PCOS的作用。

这些研究的干预组患者接受单纯SET或SET联合饮食控制，而对照组患者则未接受任何运动锻炼建议[3，7，10]或接受调节生活方式的建议，但并无医生进行监督[5，9]或仅仅接受饮食控制治疗[4，6，8]。观察指标包括SET对PCOS患者心血管危险因素的控制及对月经、排卵的改善情况。

2 结构化运动锻炼疗法对PCOS患者的获益

2.1 对生殖系统的影响 不孕是PCOS患者就诊的主要原因，临床研究的一个重要观察指标是经过干预后患者是否可以恢复正常月经和排卵。Palomba等[6]研究发现，相对于饮食控制组而言，SET组能有效改善患者排卵情况，并且增加怀孕几率。他们设计了由心脏医师、理疗师、专业护士督导的SET，患者每周完成3次踏车运动，每次持续时间30分钟左右。起始运动强度根据患者心肺运动实验的结果进行个体化设计，运动锻炼开始后，则根据患者耐受情况增加运动量。这项研究持续了24周，对照组为饮食控制组（低碳水化合物高蛋白饮食），研究结束时，SET组患者的排卵率和累计排卵率均明显高于饮食控制组，且SET组患者的妊娠率亦比饮食控制组高。经过长期随访后，两组患者怀孕后的流产率无明显差异。另有研究发现，饮食控制或饮食控制+有氧运动或饮食控制+有氧运动+抗阻运动均能明显改善患者月经的不规律性，但是各组间差异不明显[8]。另一项持续时间较短的研究未对患者生殖系统功能的改善进行评估，但是观察到SET可以改善患者胰岛素抵抗（IR）[5]。IR被认为是引起PCOS病理生理过程的重要机制之一[11]，因此认为运动锻炼对患者IR的改善可能会在远期产生益处。还有研究发现，运动锻炼可以增强克罗米芬的促排卵作用[12]，这一发现提示SET和药物促排卵治疗或许存在协同作用，其具体的作用机制尚不明确，对某些单纯药物治疗或运动治疗无效的患者，可以考虑两种方法联合应用。

表1 运动锻炼疗法对PCOS患者获益的临床研究

2.2 对心血管危险因素的影响 PCOS患者的心血管危险因素常常被研究者忽略，因为患者最重要的主诉是不孕，因此大部分研究的焦点是如何改善患者生育能力。但最近研究认为，伴随血脂紊乱、高血压、糖耐量异常的PCOS患者心血管疾病发病风险升高，存在代谢综合征及2型糖尿病患者的心血管疾病风险则更高[13]。而运动锻炼则可以有效控制PCOS患者心血管危险因素，包括降低体重指数（BMI）[5-7，9]、腰 -臀比值（WHR）[3，5，6-7]、糖化血红蛋白（HbA1c）或血糖[4-7]和血脂[6，8]等。2009年美国心脏学会（AHA）发表专家共识认为，HbA1c水平的轻微下降既可明显改善大血管、微血管并发症,血脂水平的下降也会在不同程度上改善患者心血管事件的预后[14]，这种运动锻炼所产生的心脏受益或许并不仅仅和危险因素的控制有关，运动锻炼尚可以通过能量消耗将代谢系统、心肺系统、运动系统联系起来，从而在整体上改善心肺顺应性、增加患者最大耗氧量（VO2max）[3，5，7]，增强肌肉力量、增加运动耐量，这对于提高患者的生活质量也有极大帮助。

3 结构化运动锻炼疗法的实施

3.1 运动前的准备 运动前，所有患者都应进行简单的热身运动。如果在医疗机构内实施SET，最好对患者进行心电监护，并且由专业的理疗师或者医师陪同，尤其是患者的运动强度比较大时；如果指导患者在院外进行SET，则应教育患者警惕任何典型和非典型的心肌缺血及低血糖症状，如胸闷、胸痛、呼吸困难、头晕、视物模糊甚至晕倒等。部分PCOS患者可能伴有糖尿病，这些患者的循环功能往往较差，而且对疼痛不甚敏感，应指导患者注意避免足部损伤，以免发展为糖尿病足等严重并发症。

3.2 运动的强度和周期 许多研究表明中等强度的运动对健康有益，更高强度的运动获益更大，尤其表现在改善HbA1c水平和有氧代谢能力方面。极高强度的运动对HbA1c水平和心肺顺应性有明显改善，但是这或许很难被患者接受[14]。目前的研究大多采用轻-中等强度运动，以达到患者最大预测心率的70%～85%[4]或VO2max的60%～70%[5-7]为宜。目前尚没有试验研究高强度运动对患者的获益，但是在保证安全的前提下，应该积极鼓励患者进行更大强度的运动。推荐每周运动次数为3～4次，单次运动时间可根据患者运动类型的不同而灵活选择。若为步行、踏车、踏板等，每次可持续30分钟左右；若为举重、俯卧等抗阻运动，可将每次运动分为3组，每组完成12个循环左右[4，8]。为达到治疗效果，患者应至少规律锻炼12周。从理论上讲，保持运动锻炼的时间越长则获益越大。但是目前的随访研究大多局限在24周以内，因此大于24周的长期运动将在何种程度上影响患者身体的各项机能，还有待于进一步研究。

4 怎样提高患者的依从性

SET是一种简单易行且确有效果的治疗手段，应该尽量加强患者对SET的依从性。有研究者将SET地点设置在医院或其他医疗机构内，并且在整个运动过程中由医师、技师、护士密切监测患者生命体征的变化[6]，这样固然可以保证患者的依从性，但是费用-效益比很高；而另有一些研究者则建议患者在家中或者社区内自己进行运动锻炼，包括步行、慢跑等，然后要求患者将每周的运动情况记录下来，医生则每个月进行检查和监督，或者每周打电话给患者，询问运动锻炼情况，并及时给予适当的建议。这种医师指导、患者自己进行的运动锻炼也常常可以获得较高的依从性。另外，为降低患者对运动锻炼的的抵触，可以在运动治疗开始时选择较小的运动强度和频率，然后根据患者的反应逐渐增加强度和频率，直至达到最终的目标剂量。

综上所述，现有研究已证实SET可以调节PCOS患者的代谢，改善心血管危险因素，在一定程度上增加排卵率并且增加怀孕机会。但是目前的研究大多将运动锻炼和饮食控制作为联合治疗，进而考察这种生活方式的调节对患者的获益，因此单独评价SET对患者的独立影响尚存在一定困难。

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