乳头状肾细胞癌11例的CT表现

吴明灿 谢长远 刘洪超 ( 浙江余姚市人民医院 35400; 第二军医大学附属长征医院)

肾细胞癌是最常见的肾脏恶性肿瘤，其中乳头状肾细胞癌（PRCC）占10%～15%。笔者通过对2008年10月至2010年10月间经手术证实的11例乳头状肾细胞癌的CT表现进行回顾性分析，探讨其影像学表现和特征，以提高诊断的准确性。

1 临床资料

1.1 一般资料 11例中，男6例，女5例；年龄27～75岁，平均53岁。2例有肉眼血尿，其中1例伴腰痛，9例仅在体检时发现，无相关临床症状。11例乳头状肾细胞癌中术前诊断为肾癌者10例，误诊为复杂性肾囊肿者1例。

1.2 CT表现 2例肿瘤形态不规则，呈分叶状，9例肿瘤呈类圆形；肿瘤长径1.5～15.0cm，平均5.9cm。CT平扫：出血坏死改变8例，小斑片状及弧形钙化1例，明确囊性变3例。肿瘤实质部分平扫CT值33.1～46.1HU，平均39.2HU；增强后皮髓交界期和实质期肿瘤与正常肾实质分界尚清，皮髓交界期示肿瘤轻中度强化，密度低于肾皮质，低于或接近于肾髓质，CT值为42.6～73HU，平均55.8HU；实质期呈持续性强化，但均低于肾实质，实质期CT值42.6～78.5HU，平均65.2HU；肿瘤内类似液体密度区，于动态增强扫描各期均无明显强化。初次发现病灶时，腹膜后淋巴结转移1例，肝、肺、枕骨多发转移1例，肾静脉及下腔静脉癌栓形成1例。

2 讨论

2.1 乳头状肾细胞癌特点 乳头状肾细胞癌主要特征为：大体检查可见肿瘤边界清楚，多有囊性变及出血坏死，并有纤维包膜。镜下特征：肿瘤组织呈乳头状结构，占整个肿瘤的比例＞75%，乳头表面被覆单层或假复层立方上皮，乳头内常可见较多泡沫状细胞浸润，常伴有坏死和囊性变。PRCC分两型：I型为乳头表面覆盖单层细胞，细胞胞浆较少，有巨噬细胞和沙粒体，细胞分化级别低；Ⅱ型为乳头表面覆盖假复层上皮细胞，细胞胞浆丰富，嗜酸性，细胞分化级别高[1-2]。

2.2 CT表现 病理上乳头状肾细胞癌质地不均，容易出血、坏死、囊变或钙化。因此，平扫时病灶密度多不均匀，表现为等低混杂密度或高低混杂密度，较小病灶可表现为均匀密度。由于乳头状肾癌是少血供肿瘤，增强后皮髓交界期和实质期肿瘤与正常肾实质分界较清；皮髓交界期病灶轻中度强化，强化后低于或接近肾髓质，明显低于肾实质；实质期肿瘤呈持续强化，与皮髓交界期相仿，明显低于肾实质。病灶边缘毛糙或呈分叶状，提示病灶突破包膜或包膜不完整。本组有远处转移的3例均有形态或边缘的改变，其中2例边缘毛糙，1例呈分叶状。因此，乳头状肾细胞癌虽然转归较好，但其临床症状隐匿，如患者无其他不适或忽视常规体检，发现时可能已出现远处转移。

2.3 鉴别诊断 透明细胞肾细胞癌：病理上以实性结构为主，可见丰富的窦样血管；肿瘤多位于肾皮质，呈圆形，平扫一般为低密度或混杂密度，动态增强皮髓交界早期强化显著，实质期强化下降，注射对比剂后在皮质期肿瘤实体密度等于甚至高于肾皮质，CT值大于100HU。Bellini集合管癌：肾脏轮廓基本正常，瘤体较小时多位于肾髓质，较大时位于肾脏中央区，境界不清，形态不规则，动态增强扫描呈轻中度进行性强化，淋巴结和远处转移常见[3]。嫌色细胞肾细胞癌：肿瘤膨胀性生长，密度均匀，呈圆形，多有假包膜，部分病例可见轮辐状强化或中心瘢痕。少脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤：肿瘤轮廓光整，与肾实质分界清楚，肿瘤大部分位于肾的外围，呈类圆形，CT平扫时肿瘤多呈略高密度，增强扫描时肿瘤在动脉期呈明显均匀强化，在实质期强化减弱呈相对低密度[4]。

[1]Pignot G，Elie C，Conquy S，et al.Survival analysis of 130 patients with papillary renal cell carcinoma:prognostic utility of type 1 and type 2 subclassification[J].Urology，2007，69（2）：230.

[2]Roy C，Sauer B，Lindner V，et al.MR imaging of papillary renal neoplasms：potential application for characterization of small renal masses[J].Eur Radiol，2007，17（1）：193.

[3]周建军，丁建国，周康荣，等.肾集合管癌:螺旋CT动态增强表现[J].放射学实践，2008，23（3）:297-300.

[4]徐建玲，邓瑜萍.乏脂肪性肾血管平滑肌脂肪瘤的CT诊断[J].中国中西医结合影像学杂志，2009，7（4）：306-308.