骨盆与髋臼骨折治疗值得注意的问题

王钢

近年来，骨盆与髋臼骨折的治疗成为创伤骨科领域的热点问题，同时也成为体现一个医院骨折治疗水平的标志之一[1]。随着我国医学水平的不断发展，骨盆与髋臼骨折的治疗已取得令人瞩目的进步，但由于医学发展的不均衡性，基层医院骨盆与髋臼骨折的诊疗水平仍然低下，尤其是对于骨盆骨折这种危重急症而言，第一时间的处理地点通常在基层医院，其急救水平显得尤为关键。而我国相对滞后的急救医疗体系，已经成为阻碍学科发展的头等难题。面对这一困局，除了政府职能部门应建立适应国情的急救医疗体系外，骨科人也应积极地总结经验、探讨问题，使先进的诊疗技术得以更快更全面的推广与普及。以下将对骨盆与髋臼骨折治疗中值得注意的问题进行分析。

1 骨盆骨折

在骨与关节损伤中，虽然骨盆损伤的发生率并不突出，但死亡率和致残率却不成比例地明显居高，疗效之低，令人无法接受。骨盆骨折的治疗与髋臼骨折有本质的区别，其中最为重要的不同是骨盆骨折容易伴发严重的出血性休克及内脏损伤，其早期的治疗重点在于急诊抢救，即处理危重的相关并发症，而非骨盆骨折本身。因此只有提高骨盆骨折的院前及院内急救水平，才能真正降低死亡率和致残率，改善预后。

1.1 骨盆骨折的急救

1.1.1 院前急救

院前急救是抢救患者的第一黄金时刻，此时出诊医生的诊疗素质决定现场抢救的效果。在现场及运输过程中应迅速开展抢救工作，并对患者意识、呼吸、血压、脉率、尿量、出血等内容进行记录及评估。针对发生在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者，早期抢救及维持血流动力学的稳定至关重要。抢救的关键是迅速稳定骨盆骨折并有效缩小骨盆容积。通常简单有效的方法是使用骨盆带，适用于现场处置、转运及急诊抢救[2]；快速大量的输液以及正确应用充气式抗休克裤也是抢救的有效措施。

总之，现场急救与及时转运是骨盆骨折院前急救最重要的组成部分，有效、简便、恰当的急救处理可最大限度地抢救骨盆骨折患者的生命。

1.1.2 院内急救

多数病例在院内急救时并没有时间获得全面检查，医生完全依靠临床经验进行第一时间的临床评估，即边评估边抢救，以提高抢救成功率。患者入院后如有条件应立即进入ICU病房，以便进行更加有效的抢救。除了对判断病情或急诊手术特别重要的特殊检查外，其他检查可适当延期完成。而对于院内病情的评估与复苏，必须遵循一定的原则并制定详细周密的计划[3]。

院内急救中，仍需进一步控制出血及给予抗休克治疗。外固定架具有创伤小、操作简便的优点，常被用于骨盆骨折的临时固定。对于前后环均不稳定的骨盆骨折，C型钳能够更加有效地稳定骨折及缩小容积。对于骨盆骨折大出血患者，如果其生命体征在各种一般性抢救措施应用后仍不能得以维持，则应及时做出判断，采取有效的止血措施，如暂时性腹主动脉阻断和开腹填塞止血。血管造影栓塞止血一般不作为首选，因为这需要专业人员及一定的准备时间，且大部分骨盆骨折出血为静脉源性，栓塞通常无效[2]。决不能坐视患者继续出血而不采取可靠的止血措施，因为导致患者死亡的原因往往是止血未能奏效的失血性休克。

对于并发腹腔器官损伤的患者，无论是实质性器官损伤还是空腔器官破裂，均应在抗休克的基础上早期探查治疗与止血。在休克和大出血得到有效控制后，应及时与普外科医生合作，对腹腔器官损伤进行有效处理，以减少感染带来的生命威胁，为患者存活及进一步治疗创造条件。

总之，缩短院内诊断及治疗开始时间、良好的多科合作、控制出血及抗休克治疗是减少骨盆骨折并发症的关键步骤。

1.2 骨盆骨折的手术治疗

成功的急救是骨盆骨折后续治疗的基础，早期手术是减少病残的重要手段。骨盆骨折的手术治疗较髋臼骨折相对简单，但若手术时间延迟过长，则复位的难度将超过髋臼骨折。因此应在患者生命体征稳定的情况下尽快复位和固定。需要强调的是，骨盆骨折患者能够转入骨科病房进行择期手术，证明前期的救治工作已经取得阶段性成功，因此骨科医生应以更加负责任的态度进行术前分析并制定手术计划，以提高手术预后，降低致残率。

骨盆骨折治疗的重点是恢复骨盆的稳定性。临床中往往还要结合患者的具体情况选择恰当的手术方法，即个体化治疗。稳定的骨盆骨折一般不需要手术治疗，大多数患者经对症处理等保守治疗可以治愈。以下主要探讨不稳定骨盆骨折的治疗。

1.2.1 外固定支架固定

外固定架是治疗骨盆骨折的常用方法，手术创伤小，技术相对简单。其对骨盆骨折稳定性的固定取决于两方面：骨盆骨折本身的稳定性和外固定架的稳定性（包括外固定架构型、固定针位置及直径）。有研究表明：对于旋转不稳定骨盆骨折（B型），单纯前方外固定架可以提供足够的稳定性；而对于完全不稳定的骨盆骨折（C型），单纯外固定架固定不能提供足够的稳定性。外固定架治疗骨盆骨折的常见问题是针道感染、周围皮肤刺激及给患者带来的不便。其在骨盆骨折的治疗中仍占重要地位，但更应被看作是临时固定而不是最终的固定方法[2]。

1.2.2 切开复位内固定

切开复位内固定可以获得骨折的解剖复位并能维持复位，目前已经成为治疗不稳定骨盆骨折的主要选择。骨盆骨折的内固定分为前环内固定和后环内固定。前环内固定主要针对耻骨联合分离和耻骨支骨折，固定方法包括钢板固定和单纯螺丝钉固定。后环内固定的方法很多，主要有骶髂螺丝钉，骶髂关节前路钢板，骶髂关节后路钢板，骶骨棒，腰、髂固定系统等。

对于骶髂关节复合体的严重损伤，可以选择前路或后路进行复位固定手术。前路行骶髂关节手术的优点是可以直视骶髂关节的复位和固定，切口可以向远端延伸以同时固定前环损伤，皮肤软组织出现问题的概率较低；缺点是不能固定骶骨骨折，手术出血多，腰骶干受损的可能性高。与前路相比，后路的缺点是皮肤坏死及伤口感染发生率高，不能直视骶髂关节，因此术中需要通过透视来辅助判断复位情况。

近年来，有关应用微创技术进行骨盆后环骶髂螺丝钉固定的报道越来越多，并取得满意效果。它具有损伤小、固定稳定性好、可单独应用或与其他后环固定方法联合应用的优点。主要问题是螺丝钉位置不佳及由此引起的神经损伤、内固定失效等。为了降低并发症的发生率，术中影像学监控非常重要，需要通过骨盆入口位、出口位和侧位判定导针的位置及长度是否满意，尤其要注意侧位的重要性。

关于骨盆合并髋臼骨折的手术治疗，文献很少报道。对于合并后环骶髂关节骨折脱位者，先复位固定骶髂关节，再复位固定髋臼骨折；而对于合并前环耻骨联合分离或耻骨支骨折者，则先复位固定髋臼骨折，再复位固定前环骨折脱位；对于累及髂骨的髋臼骨折，如前柱骨折、双柱骨折，应先复位髂骨，从骨折近端向远端复位，只有髂骨获得解剖复位，才能保证髋臼关节面的解剖复位。

综上所述，虽然骨盆骨折的治疗已从既往相对保守的桎梏中解脱出来，大范围采取以手术为主的积极措施，但疗效仍不尽如人意，这不是创伤骨科医生的问题，而是国内相对落后的急救体系所导致。大多数骨盆骨折患者来自基层，限于基层医院目前的医疗条件，即使患者得到成功救治，但骨折也往往失去良好的复位时机，晚期常导致畸形、肢体不等长及性功能障碍等残疾。因此，骨盆骨折治疗需要努力的方向包括：（1）在现有医疗条件下尽快建立以地区为核心的急救中心，以大医院为技术核心，组织抢救力量快速下基层参加救治工作。（2）强调程序化的急救原则和方法，根据损伤控制原理，边评估边抢救，尽量缩短抢救时间，提高抢救成功率。（3）进一步提高治疗水平，降低致残率，改善预后。（4）加强对急诊外科医师和相关科室医师的宣传教育，使他们了解骨盆骨折的抢救和后续治疗需要骨科专科医师的参与，特别是当骨盆骨折合并颅脑损伤、胸、腹部损伤时，病人通常住在相关科室，此时在不影响其他科室抢救治疗的情况下，给予病人大重量的骨牵引是非常必要的。

2 髋臼骨折

髋臼骨折的手术治疗是体现创伤骨科医生手术技术水平高低的标准之一[1]。与骨盆骨折治疗不同的是，髋臼骨折允许在充分的准备和计划后进行治疗，因此更能体现对手术技巧方面的要求。髋臼解剖位置深在，较其他部位更为抽象，且周围有重要的神经、血管包绕，手术时存在位置差及术中经验不足等问题，这些对创伤骨科医生提出了挑战，尤其是基层医院，以往将髋臼骨折当作雷区，不敢跨越。以下是髋臼骨折治疗中需要注意的问题。

2.1 术前诊断与骨折分型

准确的术前诊断是后续治疗的先决条件，而正确的、有指导意义的骨折分型是制订手术计划的重要条件。错误的诊断和分型将引起手术入路等一系列手术方案的错误，最终导致手术失败。X线摄片仍是髋臼骨折术前诊断首选的基本手段，骨盆前后位、闭孔斜位和髂骨斜位等X线片可以对大部分骨折作出明确诊断与分型；但部分患者仍需进一步采用CT或三维CT进行确诊。

2.2 术前牵引

髋臼骨折病人常合并多发伤，手术多在伤后1～2周进行，术前必要的牵引治疗非常重要。对于存在髋关节后脱位、中心性脱位或是不稳定骨盆骨折的病人，术前大体复位对于术中骨折的复位非常有帮助；伤后的牵引复位有时也能达到同样令人满意的效果。

2.3 手术入路

良好的术野显露是任何外科手术顺利进行的条件，对于髋臼骨折来说尤为重要。一般认为，髋臼骨折手术入路的选择应遵循以下原则：既要充分显露骨折，力求解剖复位，以利于操作固定；又要避免损伤神经、血管，尽可能少地剥离附着在骨盆的肌肉[4]。尽管没有一个能解决所有髋臼骨折问题的完美切口，也没有一个选择手术入路的绝对标准，但目前的经验表明，了解Kocher-Langenbeck（K-L）入路、髂腹股沟入路、扩展的髂股入路、前后联合入路及改良髂股入路的优缺点，合理综合运用，可以解决绝大多数的手术问题。根据Giannoudis等[5]的统计，对于髋臼骨折而言，K-L入路（48.7%）、髂腹股沟入路（21.9%）和扩展的髂股入路（12.4%）使用率较高。Stoppa入路——腹部外科和泌尿外科医师常用的经下腹部正中切口进行复杂疝修补的手术入路，目前也被骨科医师应用于骨盆髋臼前部骨折，特别是在双侧骨折和累及四边体骨折的手术治疗中，国内有学者对其初步应用进行报道，认为该切口具有手术创伤小、解剖简单、显露四边体方便、并发症少、容易固定、钢板放置方便等优点[6-7]。

2.4 骨折复位

复位是髋臼骨折手术中最复杂、最困难的环节，较骨盆骨折的复位要求更高，关节面的解剖复位是决定手术预后的关键。以尽可能小的创伤，恢复髋关节面的平整，保存股骨头和关节内骨折块的血运，这是髋臼骨折复位的目的。由于髋臼几何形状复杂，即使有良好的显露，复位仍较困难，熟练使用各种复位器械，可达到事半功倍的效果。如前所述，术前牵引对于骨折复位有时很有帮助。

对于复位的次序，若有骶髂关节脱位和移位的骶骨骨折通常先予以复位，然后有步骤地从周边向髋臼复位，先复位柱的骨折再复位壁的骨折，术中使用轴向或侧向牵引，以利于股骨头的复位和髋臼的清理。

2.5 内固定方法

手术治疗必须达到坚强内固定才能保证早期功能锻炼的进行，临床上多采用重建钢板或拉力螺钉来固定髋臼骨折。钢板固定的优点在于其生物力学稳定性，但对显露的要求较高，需行广泛的骨膜下剥离。拉力螺钉固定手术创伤相对较小，不需要太大的显露范围，而在临床上累及前后柱的骨折可在拉力螺钉的辅助下经单一入路完成双柱的固定。

随着微创理念的发展与深入，目前影像导航技术引导下的经皮内固定在国内已有少量开展，它具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，尤其适用于老年髋臼骨折，是今后髋臼骨折手术的发展方向。

2.6 手术技巧与医生经验

近年来，随着髋臼骨折治疗领域继续医学教育的开展与普及（每年均有相关的研讨会与学习班在全国各地召开），相关文献报道的增多，髋臼骨折的治疗逐渐引起大家的重视，激发了学习的兴趣，部分医生甚至将其作为今后研究的方向和主攻的学科。目前，越来越多的基层医院开展髋臼骨折的手术治疗，成绩是可喜的；但随着开展数量的增加，失败病例也随之增加，教训也甚为惨痛。要知道，髋臼骨折手术治疗的成败，取决于手术的技巧和医生的经验，而这两者与医生的年资及学历没有关系，它涉及到一个学习曲线的问题。从担任助手开始就必须认真学习髋臼的解剖学、影像学、骨折分型、手术入路、复位及固定方法等等，如要作为主刀带领整个团队攻克复杂病例，上述内容则更要了然于心；同时，需要对每一个经手的病例进行认真总结和分析，以此不断提高自己的技术与经验。可悲的是，有些医生甚至连髋臼骨折的分型都不了解，就独自开展此方面的手术，结果可想而知。当然，要真正教会创伤骨科医生如何对髋臼骨折进行手术治疗，会议主办机构应多举办有尸体解剖、手术演示及手术操作的研讨学习班，使医生身临其境，体会手术要点，只有这样，才能提高手术质量，更好地造福于患者。

综上所述，髋臼骨折的手术治疗实际上是一门手术技术，在大量基础学习之后再开展临床手术是对患者负责任的态度[1]。任何骨科医生都应接受完整的理论培训，在技术从不熟练到熟练的过程中逐渐总结经验，循序渐进，使手术技术逐步提高。

[1]王满宜.我国骨盆与髋臼骨折的治疗现状与发展方向[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(7):601-602.

[2]吴新宝,杨明辉,朱仕文,等.不稳定骨盆骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(7):619-624.

[3]周东生.骨盆创伤学[M].第2版.济南:山东科学技术出版社,2009.

[4]杨洪武,王黎明,郑祖根.髋臼骨折的诊疗进展[J].中华创伤杂志,2003,19(10):632-635.

[5]Giannoudis PV,Grotz MR,Papakostidis C,et al.Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum:a metaanalysis[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(1):2-9.

[6]曹奇勇,吴新宝,蒋协远,等.Stoppa入路在骨盆髋臼骨折中的初步应用[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(6):504-508.

[7]杨洪昌,吴照祥,陈仲,等.改良Stoppa入路在骨盆髋臼骨折.治疗中的初步应用[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(10):931-935.