骨科医院感染预防与控制

朱会英

随着医学科学技术的迅速发展，骨科领域临床与基础研究的发展日新月异，新技术不断涌现，新器械层出不穷。骨科各类手术的开展，特别是各种内置入物技术在临床的广泛应用，为患者提供更好的治疗选择，但同时也带来复杂医院感染的严峻挑战。

1 骨科医院感染特点、常见感染部位和危险因素

1.1 特点

1.1.1 病种特点 骨科患者多是意外致伤和年老体弱的病人，功能恢复慢，卧床时间长，坠积性肺炎、褥疮等感染机会增加；手术多持续时间较长，切口长时间暴露，手术切口感染机会增多；重症患者多接受泌尿道插管、血管内置管、呼吸机插管、气管切开等侵入性操作，易感因素增多，易导致医院感染的发生；多发性开放性骨折常合并严重复合伤，机体损伤较大，免疫功能下降，容易并发各类医院内感染。

1.1.2 感染病原体特点 骨科住院患者发生的医院感染大多为耐药菌感染，甚至呈多重耐药，感染不易控制，特别是内置入物术后感染，治疗十分棘手，甚至给患者带来生命危害。

1.2 常见感染部位

骨科常见的医院感染有：切口感染、呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤感染（褥疮）等，通常以术后伤口感染居首位，其次分别为呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤软组织感染等。

1.3 危险因素

开放性外伤、接受侵入性操作（尤其是泌尿道插管和使用呼吸机）、进行截肢手术是骨科医院感染的主要危险因素，此外，高龄、截瘫、免疫功能低下及伴有严重基础性疾病（糖尿病、心脑血管疾病、营养不良等）者感染发生率也明显增高。近年来人工关节置换术后发生医院感染的报道日见增多，故内置入物手术也是不容忽视的危险因素。

2 骨科医院感染的预防与控制

2.1 下呼吸道感染

骨科患者多长期卧床，活动少，肺部换气功能降低，肺部扩张受限，支气管黏膜纤毛系统清除系统减弱，尤其是颈椎术后患者，咳嗽反射减弱或消失，极易造成下呼吸道阻塞。误吸和使用吸痰器也易将外部或口咽部细菌带入肺部，导致下呼吸道感染的发生。

2.1.1 常见的危险因素

（1）患者相关因素。

高龄（特别是＞60岁）；营养状态不良；合并慢性肺部疾病；自身免疫缺陷或抑制；长期卧床；器官功能衰竭；全身麻醉；气管插管等。

（2）医院相关因素。

某些医疗装置包括呼吸机、雾化吸入器、支气管镜等消毒灭菌不严格，工作人员的手部交叉感染等均为引起下呼吸道感染的重要因素。此外，术后使用抑酸剂、H2受体阻滞剂或给予胃肠内营养，均可降低胃液酸度，使胃内pH升高，细菌容易生长；胃液在咽反射衰弱以及喉返神经麻痹时向咽部反流而导致的误吸亦是下呼吸道污染的主要来源。

2.1.2 感染控制措施

（1）严格执行手卫生规范和无菌操作技术。医护人员进行侵入性诊治前必须洗手，戴口罩、帽子；处理呼吸道分泌物或被呼吸道分泌物污染的物品时应戴手套，在不同患者间或进行不同操作时要更换手套；在接触病人前后和实施各项操作前后应严格洗手或进行手部消毒；预期会被病人的呼吸道分泌物污染则穿隔离衣。

（2）进行呼吸机管道管理。

正确消毒和处理使用中的呼吸机、导管、湿化器等；病人使用的所有器械或装置在消毒或灭菌前需彻底清洗；与病人呼吸道黏膜接触的器械或装置应采用灭菌或高水平消毒；对于机械通气病人，应尽量缩短有创通气时间，酌情使用经鼻持续呼吸道正压通气或双相气道正压通气。

（3）做好口腔护理。

保持口腔卫生，加强口腔护理。采用生理盐水棉拭擦拭或消毒剂（洗必泰）漱口1次/6 h；定期吸引口腔分泌物，避免分泌物潴留在口腔。

（4）防止误吸。

如病情允许，应采取半卧位，头部抬高30°～45°，或应用动力床翻身。适当给予胃肠动力学药物，避免胃内容物潴留。

（5）呼吸道分泌物吸引。

如果选择开放式吸引系统，应使用一次性无菌气管内吸引导管，当吸引导管再次进入病人下呼吸道前应使用无菌液体清除导管内的分泌物。目前推荐使用封闭式吸引系统，进行气囊上方、声门下方分泌物吸引或持续引流。

（6）施行机械通气的相关策略。

避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒，及时评估拔管可能。

2.2 导尿管相关性尿路感染

据国外资料显示，医院内尿路感染占所有医院感染的35%～45%；据我国医院感染现患率的调查则显示，医院内尿路感染居医院感染现患率的第2位，其构成较国外报道低，主要原因是菌尿症漏诊所致。导尿和留置导尿管是骨科临床上最常用且最普遍的基本操作，也是造成骨科患者医院内尿路感染的最常见原因之一。留置导尿管导致的尿路感染又称导尿管相关性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI），国外报道带管患者中有2%～4%发生菌血症和败血症，死亡率可高达13%～30%，其严重性应该引起骨科临床医护人员的高度重视。

2.2.1 主要危险因素

（1）留置导管的时间。

导尿管对人体而言是异物，尿管插入并长期留置于尿道膀胱内会刺激尿道及膀胱粘膜，破坏正常的生理环境，削弱尿道及膀胱对细菌的防御作用，因此导尿管留置时间越长，感染率越高。国内一组资料显示，30例留置导尿病人其3天菌尿发生率为26.7%，7天发生率为66.7%，10天发生率为93.3%，充分说明CAUTI与留置导尿管时间有直接关系，是感染发生的最重要危险因素之一。

（2）膀胱冲洗。

有研究表明，膀胱冲洗可引起外源感染。其原因推测为冲洗可损伤膀胱表面黏膜，使细胞脱落，进而破坏膀胱黏膜自身防御机制，增加感染危险。此外，在冲洗操作过程中反复打开密闭式引流系统，易使细菌进入膀胱内，导致感染的可能。

（3）引流袋更换间隔时间。

频繁更换引流袋造成密闭系统开放，增加感染机会，或使引流袋高于膀胱水平。有研究显示，集尿袋每天更换1次，其细菌培养阳性率明显高于3天更换1次的结果，故建议引流袋1周更换2次，以减少CAUTI的发生。

2.2.2 感染途径与机制 CAUTI的感染途径主要有上行性感染和血行性感染。上行性感染主要见于留置导尿管及尿路侵入性操作，目前有以下3种机制得到广泛认同：（1）插入导尿管时细菌进入膀胱；（2）尿道周围或肛门周围的细菌沿导尿管外表进入膀胱；（3）随着导尿密闭系统的破坏，细菌沿密闭系统内表面从接尿容器移行进入膀胱。血行感染主要继发于菌血症的血行播散。

2.2.3 预防原则和措施

2.2.3.1 预防原则 避免使用导尿管或将留置导尿管时间缩减至最短；保持密闭引流，避免破坏密闭导尿系统；严格无菌插管技术和护理；合理使用和预防性使用抗菌药物。

2.2.3.2 预防措施

（1）插管前准备与插管时预防措施。

①尽量避免不必要的留置导尿。②根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。③规范手卫生和戴手套的程序，插入导尿管时规范消毒程序。④插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤；采用单次使用包装的润滑剂，减少尿道损伤。⑤使用密闭式引流系统。

（2）插管后预防措施。

①保持尿液引流系统的通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；②一旦导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要及时更换导尿管；③疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗；④保持尿道口清洁，根据需要选择清水或消毒剂，每日冲洗会阴部；⑤不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注；⑥悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液；⑦不宜频繁更换导尿管，对于长期留置导尿管的病人，有学者建议3～4周更换一次为宜；集尿袋每周更换2次为宜，如使用抗反流尿袋，一般可7天更换一次；⑧疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管；⑨每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。

（3）其他预防措施。

主要包括定期公布CAUTI的发生率、医务人员定期参加感染控制相关培训和讲座等措施。

2.3 内置入物感染

近年来骨科领域的各种内置入物不断更新换代，内固定器材和假体如金属接骨板、螺钉、交锁髓内钉以及人工关节等的使用比例迅速增加。伴随着骨科植入物的大量应用，一些与植入物相关的医院感染事件相继出现。目前骨科领域假体内置入物术后感染发生率为0.5%～2.5%，感染相对复杂，治疗十分棘手。多数感染病例需要再次手术去除内置入物，个别病例甚至需要截肢，造成终生残废。因此，如何有效预防和控制内置入物术后感染的发生，是骨科医生需要面对的重要课题。

2.3.1 诊断 内置入物术后感染的早期诊断非常重要，只有对病史、临床症状、体征及辅助检查等结果进行综合分析，才能做到早期诊断。一般而言，内置入物术后感染不论是早期、中期还是晚期，其症状、体征均可表现为伤口局部红肿、破溃流脓、疼痛，同时伴有发热、全身不适和寒战等临床表现，结合血象、血沉、C反应蛋白、X线摄片、局部诊断性穿刺及细菌培养可明确诊断。疼痛常常是大多数关节感染患者的主要临床表现。如果患者术后出现关节持续性疼痛，应高度怀疑关节感染可能。如果同时出现发热，红细胞沉降率、C反应蛋白升高，X线摄片有内置物松动迹象，则应停用抗菌药物，3周后进行穿刺培养检查以明确诊断。

2.3.2 病原菌 国内一组对内置入物术后感染资料的统计结果显示，内置入物术后并发感染的常见病原菌以葡萄球菌、肠杆菌科细菌和假单胞菌居多，其中以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性表皮葡萄球菌最为常见（占35%～60%），大多属于多重耐药菌。

2.3.3 细菌生物被膜形成 近年来对内置入物感染易发性、难治性的研究结果发现，内置入物植入人体后，表面形成一种以纤维成分为主的膜，细菌侵入膜后与其结合生成一种多糖蛋白质复合物，即生物被膜。生物被膜内的细胞外基质或多糖蛋白质复合物可进一步保护细菌免受抗菌药物或宿主的攻击，从而导致感染迁延不愈或难以治愈。

2.3.4 预防措施

（1）术前预防措施。

①评估患者术前全身状况，特别是基础性疾病情况以及是否使用免疫抑制剂等，酌情加以调整与治疗。②进行细致的体格检查，及时发现远处感染病灶，如口腔、泌尿生殖道、呼吸系统、皮肤软组织等。③做好皮肤准备。病人术前3 d开始用肥皂水清洗局部，术野皮肤区不主张剃毛，如必须除掉毛发，则应在术前进行。

（2）术中预防措施。

①严格手术室感染控制管理，控制参观人数。②严格执行无菌操作技术规程，熟练掌握手术操作，彻底清创，严密止血，缝合不留残腔，充分引流，手套出现破损时应立即更换。③尽量缩短手术时间，减少伤口感染的可能性。④术前术中合理使用抗菌药物。对于骨科内置入物手术，尤其是人工关节置换术，术前0.5～2 h内或麻醉开始时进行首次给药；手术时间超过3 h或失血量＞1500 mL，可在术中二次给药，以维持血中抗菌药物的有效浓度，但严格禁止无根据的随意联合用药。⑤严格手术物品的消毒灭菌。各种手术物品的消毒灭菌是预防切口感染的关键，尤其是对各类置入物，应选择正确的灭菌方法。

（3）术后预防措施。

①及时更换敷料，在切口治疗和护理前后必须进行手消毒；直接接触开放性切口或新切口时应戴无菌手套；注意观察切口引流管的通畅情况，准确记录引流液的量和性状，发现切口引流量较多时应及时予以处理。②定期在无菌状态下更换引流袋，当引流量＜30 mL/d时应及时拔除引流管，拔管时彻底清理引流管口处的淤血、渗液，防止皮下血肿的形成。③密切观察伤口情况，注意患者主诉，当患者主诉切口处有明显持续性疼痛或夜间疼痛时，应给予及时处理。

据国内文献报道，在众多预防手术部位及内置入物感染的方法中，目前已被证实有效的措施包括：手术技巧、清洁的手术环境、合适的工作人员装束、术前住院时间的控制、充分的术前淋浴、患者局部皮肤准备、预防性抗菌药的合理使用、手术室的无菌操作、伤口监测结果的及时反馈等。

2.4 特殊感染

特殊感染性疾病通常指容易造成传播、消毒隔离控制难度大或危害极大的感染性疾病。骨科病区常见的特殊感染包括：艾滋病与HIV感染、破伤风、气性坏疽等。

2.4.1 感染控制原则 临床上一旦发现特殊感染患者应及时隔离，单间病房安置，防止交叉感染，并及时报告医院感染管理部门，做好各项监控工作。在病人诊疗、护理等操作的全过程中必须采取标准预防，并根据特殊感染的传播方式采取相应的隔离预防措施。

2.4.2 标准预防 标准预防是针对医院所有病人使用的一种预防，将病人的血液、体液、分泌物均视为具有传染性而需进行隔离。不论是否接触非完整的皮肤与黏膜，都必须采取防护措施。主要包括：医务人员进入病房时，必须穿工作服，戴帽子、口罩，正确使用防护镜和面罩。接触患者或进行诊疗操作前后必须遵循手卫生规范。正确、适时地戴、脱手套，适时穿隔离衣、防护鞋套。病人使用的医疗用品和医疗器械等需严格进行消毒或灭菌处理。使用过的锐器如针头等应放置在防刺、防渗漏的容器内，医疗废物应按照国家颁布的《医疗废物管理条例》进行无害化处理。病人的排泄物、分泌物需按要求进行处置。病人出院、转科或死亡后病房必须进行严格终末消毒。

2.4.3 隔离方法与原则 罹患特殊感染的骨科病人其隔离原则是：在标准预防的基础上，根据疾病传播的途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其它传播途径），结合本院的实际情况，制定相应的隔离与预防措施。当一种疾病有多种传播途径时，应在标准预防的基础上采取相应传播途径的隔离与预防。隔离病房需限制人员出入，还应配有隔离标志，黄色为空气传播隔离，粉色为飞沫传播隔离，蓝色为空气传播隔离。传染病患者或疑似传染病患者应安置在单间隔离病房，受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室，两病床之间距离不少于1.1 cm。

就接触传播的隔离预防而言，如果接触了确诊或疑似感染经接触传播疾病（肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等）的患者，在标准预防的基础上，还应采用接触传播隔离预防方法。

（1）患者的隔离。

应限制患者的活动范围，减少转运；如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。

（2）医务人员的防护。

接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套；离开隔离病室前、接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或进行手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。进入隔离病室、从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天需更换、清洗与消毒，或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病房前脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置。

2.5 耐药菌株感染

近年来，广谱抗菌药物在骨科临床中被大量应用于手术预防用药，相当多的情况下使用缺乏针对性，甚至存在滥用现象。湘雅二医院收集2005年6月至2007年6月骨科住院病人的伤口分泌物标本500例次，分离出细菌248株，其中感染比例较高者依次为金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、大肠杆菌，均为院内常见耐药菌，且往往呈多重耐药。

2.5.1 多重耐药菌

（1）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillinresistant Staphylococcus，MRSA）为骨科最常见的病原菌，特别是骨髓炎及人工关节术后感染，具有毒性强、易传播、多重耐药的特点。

MRSA可通过接触途径进行传播，即易感人群从携带者或感染者身上获得MRSA（患者-医护人员-患者途径）。它还可通过耐药基因转移进行扩展，即敏感的金葡菌可从MRSA获得耐药基因，从而成为耐药株。以上特点决定MRSA易造成医院内感染传播甚至暴发流行。

MRSA具有多重耐药性，对全部β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、复方制剂、碳青霉烯类）、大环内酯类、氨基糖苷类及喹喏酮类等抗菌药物耐药。目前糖肽类抗菌药物（万古霉素）是有效治疗MRSA的首选药物。由于万古霉素组织浓度较低，因此感染严重病例特别是在骨关节感染时，可联合采用万古霉素+磷霉素或者万古霉素+克拉霉素。

（2）产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta-Lactamases，ESBL）革兰阴性菌 ESBL是由质粒介导的β内酰胺酶，主要由大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌产生。ESBL可水解青霉素类、第1～3代头孢菌素及单环类β-内酰胺抗菌药物，对几乎所有β-内酰胺抗菌药物都产生耐药，给临床治疗带来极大的困难。产ESBLs菌株主要在医院内引起感染和流行，若医护人员手、医疗设备等消毒措施不力，则极有可能造成产ESBLs菌株在医院内的扩散和暴发流行。骨科病区产ESBLs细菌的爆发流行与患者伴有严重的基础疾患、免疫功能低下，接受侵袭性操作以及较多使用3代头孢类抗菌药物治疗有关。

对产ESBLS的革兰阴性杆菌感染，可选用加酶抑制剂复合抗菌药物（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）以及头霉素类药物（头孢美唑）给予治疗，重症感染可首选碳青霉烯类药物（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等）。

（3）产AmpC酶的细菌 阴沟肠杆菌是最常见的产AmpC酶细菌，其他革兰阴性菌如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等也可产生。产AmpC酶细菌对青霉素类、第1～3代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药，但对碳青霉烯类及第4代头孢菌素敏感，临床上宜作为首选药物。喹诺酮类、氨基糖苷类部分对其有效，需根据药敏试验选用。

（4）铜绿假单胞菌 俗称绿脓杆菌，是院内获得性感染的重要致病菌。自然界分布广泛，在医院环境中、呼吸机装置、各种诊疗器械及消毒用液中也常检出。医护人员的双手常被铜绿假单胞菌污染或定植。在各种原因所致的人体抵抗力下降时容易导致感染。铜绿假单胞菌可引起的感染有主要有呼吸道感染、泌尿道感染、烧伤感染、褥疮等，是骨关节感染的常见致病菌之一。

（5）鲍曼不动杆菌 近年来鲍曼不动杆菌已成为医院感染的重要病原菌，多重耐药菌株日趋增加，全耐药株时有出现，是ICU病房感染的主要病原菌。它主要感染免疫功能低下的危重病人和老年人，病死率高；分离率与耐药率也逐年增高，在非发酵菌中仅次于铜绿假单胞菌；对第3、4代头孢的耐药率达63.0%～89.9%；具有多重耐药性，近年来已发现耐碳青霉烯类菌株；目前出现的泛耐株也给临床治疗带来极大难度。

2.5.2 防控策略 多重耐药菌目前已成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，卫生部于2008年下发了《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》，要求对MRSA、耐万古霉素肠球菌（Vancomycin-resistant Enterococci，VRE）、产ESBLs细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测；为有效预防和控制多重耐药菌的传播，还提出预防和控制多重耐药菌传播应采取的措施，主要包括以下几方面。

（1）加强医务人员的手卫生。

医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当执行手卫生规范。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

（2）严格实施隔离措施。

医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可将同类多重耐药菌感染或定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或定植患者与施行气管插管、深静脉留置导管，有开放伤口或者存在免疫功能抑制的患者安置在同一房间。医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时穿隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。

（3）切实遵守无菌技术操作规程。

医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

（4）加强医院环境卫生管理。

医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房需使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。

（5）合理使用抗菌药物。

①严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理；②认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果合理选择抗菌药物；③严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当而导致细菌耐药的发生；④建立和完善临床抗菌药物处方审核制度和多重耐药菌的监测制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物的合理应用水平。