经额底纵裂－终板入路切除颅咽管瘤

叶 明， 高觉民， 汤忠华， 樊 炼， 傅传经， 李 铭， 李 建

颅咽管瘤起源于鞍区垂体柄，向鞍上、鞍内及鞍旁生长，与周围重要结构关系密切。由于该区域结构复杂，位置深在，如何安全彻底地切除肿瘤成为大家探讨研究的重点。我们从2008年10月—2010年10月，采用经额下纵裂入路切除颅咽管瘤18例，取得良好效果，现总结报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例患者为2008年10月—2010年10月入住江苏省中医院神经外科，男11例，女7例;年龄12～60岁，平均34岁。临床表现为视力下降15例，头痛10例，视野缺损7例，多饮多尿3例，发育迟缓1例。首发患者17例，复发患者1例。

1.2 影像学资料 18例患者术前均行头颅CT及MR检查。肿瘤位于鞍上-三脑室前部10例，部分突入三脑室内4例，部分长至鞍背上斜坡2例，部分长入鞍内2例。囊实性肿瘤12例，实质性肿瘤4例，囊性肿瘤2例。大部分肿瘤信号混杂，可见斑块样或蛋壳样钙化，部分可见增强垂体。

1.3 手术方法 全麻后取仰卧位，床头抬高15°～20°，头略后仰使前颅底与地面垂直，头架固定。取双额发际内冠状切口，皮瓣前翻，单额跨中线骨瓣，暴露上矢状窦，骨窗前缘齐眉弓前颅底，对前颅底突出的骨嵴予尽量磨除。常规切开硬脑膜，显微镜下开放部分外侧裂池，充分引流脑脊液。待脑压下降后沿中线分离额底纵裂，在嗅神经内侧向后上方牵拉额叶，充分暴露鞍区，可见双侧视神经、视交叉、前交通动脉、大脑前动脉，并可暴露肿瘤。根据视交叉的位置，先从最容易切除肿瘤的间隙切除肿瘤，一般先从视交叉前间隙切除部分瘤壁，之后行瘤内切除，待瘤内充分减压使其他间隙相应扩大后，再从其他间隙分离切除肿瘤。在切除过程中，注意辨认垂体柄，并尽量给予保留。如果视交叉前间隙较小，或肿瘤大部分突入第三脑室，则需在视交叉后方切开终板，即通过“第四间隙”切除肿瘤。本组有11例由于瘤体推挤视交叉，使视交叉前置的比例较大，因此切开终板，经视交叉后间隙切除肿瘤。

2 结果

本组18例手术经过顺利，无手术死亡病例。术后复查头颅CT或MR显示:肿瘤全切除16例，次全切除2例。保留垂体柄17例，因肿瘤完全侵犯垂体导柄致垂体柄未保留1例。术后均出现不同程度的尿量增多，电解质紊乱者13例，经垂体后叶素及弥凝治疗，症状在1～2周内缓解或消失。出院时仍给予弥凝片控制尿量2例，予强的松和甲状腺素片激素替代治疗3例。术后视力恢复或好转13例。次全切除的2例行γ-刀治疗。所有病例随访6～24个月，未见肿瘤复发。

3 讨论

颅咽管瘤是鞍区常见的良性先天性肿瘤，部位深在。起源于垂体柄，并以此为中心向四周生长，压迫视神经、视交叉、下丘脑、垂体等结构而引起一系列临床表现。目前对于颅咽管瘤的治疗，首选的方法仍是手术切除。是采取积极的根治性手术以减少术后复发率，还是有选择性的切除再加辅助性治疗以减少术后并发症，这两种观点的争议始终贯穿在颅咽管瘤手术治疗的发展史中。近些年来，第一种观点似乎占据了上风，认为在不引起严重并发症或神经功能障碍的前提下，颅咽管瘤的首次手术应尽可能地做到彻底的根治性切除［1-2］。因首次手术肿瘤未能全切除者多数在短期内复发而需再次治疗，所以积极的根治性全切除肿瘤应成为颅咽管瘤的标准治疗方法［3］。

3.1 手术入路的选择 手术入路的选择对于能否在保留神经功能的同时全切除肿瘤有着非常重要的作用，颅咽管瘤切除术的手术入路有多种:(1)经额底纵裂-终板入路;(2)经翼点入路;(3)经纵裂-胼胝体入路;(4)经皮层-侧脑室入路;(5)经额下入路;(6)经蝶窦入路。以上手术入路各有优劣，应根据肿瘤的影像学特点以及术者的习惯充分评估，综合考虑，以选择最合适的手术入路［4］。由于颅咽管瘤多起源于中线附近残留的Rathke囊处并沿中线轴生长，并推挤周围组织［5］，因此近年来选择经额底纵裂-终板入路切除颅咽管瘤逐渐成为一种趋势。采用此入路手术，可沿中线进入鞍区，直接抵达终板及视交叉池，在直视下切除肿瘤中心部位，在充分的瘤内切除减压后，双侧的视神经、颈内动脉、视交叉、前交通动脉、垂体柄、终板等鞍区结构能得到较好的暴露，再根据肿瘤生长的具体情况，选择通过视交叉前间隙，或视神经-颈内动脉间隙，或视交叉后间隙(终板)，或颈内动脉外侧间隙切除肿瘤，为肿瘤的全切除提供了良好的手术视野和操作空间，可提高肿瘤的全切除率，降低颅神经损伤等并发症。本组18例颅咽管瘤均采用经额底纵裂-终板入路，由于能够暴露较大的手术区域，鞍区基本没有手术盲区。对于位于鞍上向第三脑室内生长的肿瘤和向后沿鞍背生长侵及脚间池的肿瘤，在切开终板后切除肿瘤;对于鞍内肿瘤，应在磨除鞍结节及部分蝶窦前壁开放蝶窦后再直视下切除肿瘤。本组18例中肿瘤全切除16例(88.9%)，次全切除2例，无手术死亡病例，疗效确切，与吴斌等［6］报道的肿瘤切除率相近，达到国内先进水平。

3.2 手术过程中的注意事项 (1)注意显微神经外科操作，一般从视交叉前间隙切除部分瘤壁后，先行瘤内切除，待瘤内充分减压至其他间隙相应扩大后再从其他间隙分离切除肿瘤。如果视交叉前间隙较小，则直接在视交叉后方切开终板，切除肿瘤。(2)肿瘤的切除及分离应以锐性分离切除为主，可避免对周围神经组织过多的牵拉和剥离;应注意尽量少用双极电凝进行止血，电凝的功率宜小，以防止热传导所致的继发性损伤，尤其应减少对第三脑室前下壁、垂体柄等重要结构的刺激，避免严重并发症的发生［6］。(3)大多数颅咽管瘤都起源于垂体柄下部，肿瘤基底部与垂体柄关系密切，导致术中完全分离困难，因此是否保留垂体柄也是历来争议的焦点之一。我们利用显微操作技术在术中通过视交叉前或视交叉后间隙较满意地暴露出垂体柄，尽量通过锐性分离方法将肿瘤与垂体柄分离开，若肿瘤已经完全侵犯垂体柄者，则放弃保留垂体柄。Minamida等［7］认为即使牺牲垂体柄也不能保证肿瘤一定不复发，且术后容易出现严重的神经功能障碍，因此本组有2例行肿瘤次全切除术，均为肿瘤严重侵犯垂体柄者，为保护垂体柄功能在垂体柄上残留了部分肿瘤组织。

3.3 经额底纵裂－终板入路的不足 前交通动脉复合体位于视交叉上方，这限制了手术操作的空间。多数情况下可通过脑压板的牵拉进行暴露，为了暴露操作空间而离断前交通动脉的行为应慎重。本组有1例为充分暴露视野而切断了前交通动脉，术后患者意识障碍近2周才恢复，考虑与前交通动脉穿支血供受影响及血流动力学改变有关。

综上所述，我们认为:(1)显微外科手术仍是治治术组(未行辅助放疗)及行改良根治术组(行辅助放疗)的疗颅咽管瘤的主要治疗手段;(2)在不严重影响患者术后生存质量的前提下应最大程度地切除肿瘤;(3)经额底纵裂-终板入路适用于大多数颅咽管瘤患者，但不适用于肿瘤明显偏离中线向一侧生长的病例。

［1］ van Effenterre R，Boch AL.Craniopharyngioma in adults and children:a study of 122 surgical cases［J］.J Neurosurg，2002，97(1):3-11.

［2］ 赵继宗.颅脑肿瘤外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:904-905.

［3］ 漆松涛，潘军，方陆雄，等.颅咽管瘤的显微手术治疗及随访［J］.中华神经外科杂志，2007，23(4):246-249.

［4］ 漆松涛，龙浩，潘军.颅咽管瘤手术入路选择及其限制性因素［J］.中国临床神经外科杂志，2009，14(7):385-388.

［5］ 马振宇，张玉琪，刘庆良，等.前额纵裂入路切除儿童鞍区肿瘤100 例［J］.中华神经外科杂志，2002，18(6):354-356.

［6］ 吴斌，石祥恩，周忠清，等.经额底纵裂入路切除颅咽管瘤(附83例分析)［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2008，13(8):341-343.

［7］ Minamida Y，Mikami T，Hashi K，et al.Surgical management of the recurrence and regrowth of craniopharyngiomas［J］.J Neurosurg，2005，103(2):224-232.