经皮穿刺淋巴结活检术在情况特殊淋巴结肿大病例中的应用

胡永军， 曾明喜， 金 恂， 张晓飞

将淋巴结整体切除做病理检查是判断肿大淋巴结性质最重要的手段，但在淋巴结较大、位置较深(如纵隔、胸腔、腹腔、腹膜后)，又与重要脏器、血管、神经粘连时，常规的淋巴结切除活检术往往难度高、创伤大，风险增加且经济费用昂贵。我科自2006年1月至2011年2月行影像引导下的经皮穿刺淋巴结活检术诊断以上情况特殊的淋巴结肿大病例32例，发现此方法有助于肿大淋巴结性质的判断，且安全可靠，经济费用较低，值得临床推广应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 32例均为本院门诊及住院患者，其中男18例，女14例;年龄13～74岁，中位年龄42岁;浅表淋巴结直径大于6 cm者8例(其中与血管粘连难以整体切除者4例)，肿大淋巴结位于胸腔10例，纵隔2例，腹腔5例，腹膜后7例。

1.2 器械与设备 活检装置为美国Bard Magnum 18G组织切割活检针及配套的第三代自动弹射式活检枪。定位设备主要有美国GE 64排light speed VCT，Philips HD11XE及Philips IMAG POINT HX型号彩超机等。检查设备主要有美国Beckman Coulter XL临床型流式细胞仪、Olympus BX 5.1显微镜及配套图文系统等。

1.3 活检方法 (1)术前准备:活检前常规检查血常规、出血时间、凝血四项。重度贫血、中性粒细胞低于1.0×109/L、出血及凝血时间明显延长、严重心肺疾患及肝肾功能异常者为手术禁忌证;(2)浅表淋巴结一般以彩超引导定位，深部淋巴结一般以CT引导定位，确定穿刺路径，避开重要脏器、血管及神经;(3)活检前将穿刺价值及可能发生的并发症与患者及其家属做充分沟通并获得同意;(4)常规消毒，1%利多卡因沿穿刺路径局部浸润麻醉深达穿刺淋巴结;(5)按照活检枪说明常规穿刺切取3～5块组织，组织取材长度15～22 mm，直径1 mm。

1.4 活检标本处理 活检组织常规印片或涂片，瑞姬氏染色，细胞形态学观察及福尔马林固定病理切片检查，根据患者病情行细菌培养、特殊化学染色、流式细胞术免疫分型及DNA倍体分析等检查。

2 结果

32例均1次穿刺取材成功，全组无致命性并发症发生，腹腔及后腹膜淋巴结穿刺未出现胆道及胰腺损伤并发症，无发生感染者。有3例出现局部血肿，经局部压迫及应用止血药物后血肿吸收好转;2例出现气胸，1例经胸穿抽气，1例经胸腔闭式引流处理后症状消失出院。病理诊断见表1。

表1 32例诊断结果

3 讨论

淋巴结肿大的病因纷繁复杂，在很大程度上要依赖病理学检查来确诊。淋巴结活检一般选取淋巴结整体切除术，但淋巴结如果较大、位置较深或与重要器官粘连时，常规手术切除往往有困难，而对较大淋巴结如行部分切除则可能发生淋巴瘘等。

图1～3 淋巴结转移癌:细胞成巢、成团分布，细胞形态较大，外形欠规则;细胞核大，染色质疏松，核仁易见;细胞浆丰富，胞浆嗜碱性明显，可见红色颗粒，显示为转移性鳞癌。

文献报道对纵隔肿大淋巴结行颈部或胸骨旁纵隔切开电视纵隔镜活检［1-2］，对腹膜后肿大淋巴结行腹腔镜下辅助活检［3-4］，但这两种方法创伤大，手术费用高，大多数患者难以接受，行影像引导下淋巴结穿刺活检术不失为一种安全、可行的方法。但对纵隔淋巴结行CT引导穿刺有时难以避开心脏及大血管，纵隔镜检查可能仍然是唯一的方法。

淋巴结穿刺抽吸标本细胞涂片及淋巴结组织印片染色检查细胞形态清晰易认，容易判断其来源，对肿大淋巴结性质的判断有较大价值。不少文献报道淋巴结细针穿刺针吸细胞学检查(fine needle aspiration，FNA)对肿大淋巴结性质的判断有一定价值［5-7］，其主要优势为操作简单且创伤小，但因取材少、针道出血、有时不易抽出等原因而出现假阴性等，限制其在临床广泛应用。如果淋巴结活检的同时行组织印片或涂片细胞病理学检查，则可明显降低其阴性率。我们对淋巴结穿刺活检组织行福尔马林固定的同时，另取少许组织常规印片细胞病理学检查(见图1-3)，同时根据临床需要行特殊化学染色、抗酸杆菌、细菌培养、流式细胞术(flow cytometry，FCM)等检查，对恶性淋巴瘤、转移癌、淋巴结核及炎症的诊断有较大价值。

图4～5 伯基特淋巴瘤:淋巴结中绝大多数为形态均一幼稚淋巴细胞，周围分布少量吞噬细胞，细胞核嗜碱性明显;细胞形态成圆形，胞浆丰富，胞浆空泡易见，细胞核染色质疏松，核仁清晰易见。为同一患者，经组织病理及流式细胞术检测确诊。图6 为腹腔淋巴结肿大患者穿刺活检印片糖原染色，显示细胞体积巨大，外形不规则，胞浆突起明显，糖原染色胞浆中可见大量粉红色颗粒状物质，经组织病理及流式细胞术检测诊断为间变性大细胞性淋巴瘤。

图7～9 为颈部巨大淋巴结患者穿刺活检印片，淋巴结中以中性分叶核粒细胞为主，部分细胞已变性坏死，细胞浆中空泡易见，为淋巴结炎症。

深部淋巴结穿刺活检有出血、感染、气胸、继发针道转移及脏器损伤等并发症［8-9］，针对这些问题，我们的经验是:(1)活检前仔细检查排除禁忌证;(2)活检前对穿刺径路、可能的并发症充分认识，并与患者及家属沟通;(3)穿刺时尽可能避开大的血管、神经、胰腺、胆道系统;(4)术中术后仔细观察痊愈者病情变化，一旦出现并发症紧急处理。本组32例中未发生感染及致命性大出血，有2例胸部穿刺者出现气胸，经及时处理痊愈。对活检术后患者随访观察中没有发现因行穿刺活检而发生针道转移，有可能是观察时间较短(目前随访的病例随访时间未超过1年，之前的或失访，或未超过1年即死亡)的原因。

由于包埋、切片及制片等病理技术的改进，很多医院已能常规开展小标本组织病理切片技术，但由于穿刺活检切取组织量较少，诊断恶性淋巴瘤所需要的反复多次大量切片行免疫组化等检查似乎不大可能，故穿刺活检组织诊断恶性淋巴瘤时一定要结合组织涂片细胞病理学、糖原染色及FCM免疫表型分析等结果来判断。菊池昌弘等［10］将肿大淋巴结一分为四，分别送组织病理、流式细胞免疫表型分析、荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)及分子生物学(如PCR检测bcl-2、c-myc)检查，对淋巴瘤类型及其预后的判断有重要价值，但国内很少有单位能常规开展。

FCM在非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma，NHL)特别是B系NHL分型诊断中有非常重要的作用［11］。淋巴瘤流式细胞术的主要特点为轻链的限制性表达及抗原的异常表达，是对组织病理免疫组化淋巴瘤分型诊断的重要补充。

淋巴结穿刺活检术费用为970～1 350元，而纵隔镜活检大约需10 000元，剖腹探查也需要5 000元左右。而且超声或CT引导下的经皮穿刺活检术具有安全、快速、微创、有效、可重复的特点，值得临床推广应用。

［1］ 郭琳，区颂雷，马旭晨，等.电视纵隔镜对纵隔肿大淋巴结的诊断效果［J］.临床肺科杂志，2010，15(11):1542-1544.

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［10］ 菊池昌弘，森茂郎.最新恶性淋巴瘤图谱［M］.刘红刚，译.北京:人民军医出版社，2006.

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