分化型甲状腺癌侵犯喉返神经的外科处理

吴文澜， 王 玥

分化型甲状腺癌是一种常见的恶性肿瘤，外科手术是最有效的治疗方法。然而甲状腺癌常侵犯周围重要器官，包括喉、气管、颈内静脉、喉返神经等。当喉返神经受侵犯或被手术损伤后可出现声带麻痹甚至窒息，需要终身气管切开，因此，正确处理受侵犯的喉返神经非常必要。术中寻找、显露喉返神经是保护其的最佳办法［1-2］。在我院2006—2008年间收治的分化型甲状腺癌中有19例喉返神经受侵犯，现就手术情况及预后分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 术后病理确诊为甲状腺癌且伴有喉返神经受侵的患者19例，其中男10例，女9例;年龄25～67岁，平均年龄42岁，45岁以下10例。临床病理分型:甲状腺乳头状腺癌18例，滤泡状腺癌1例。临床表现:颈部肿物18例(94.7%)，声音嘶哑9 例(47.4%)，呼吸困难2 例(10.5%)，局部疼痛1 例(5.3%)。

1.2 术前检查 全部作颈部 CT及胸部 X线摄片检查，显示甲状腺肿物及侵犯范围。显示为甲状腺单叶肿瘤14例，双叶肿瘤4例，甲状腺峡部肿瘤1例。提示气管食管沟受侵犯13例(68.4%)，大血管包裹 4例(21.1%)，颈部淋巴结肿大 13例(68.4%)。纤维喉镜检查:单侧声带麻痹11例，双侧声带麻痹1例。术前均未行细针针吸活检。

1.3 临床分期 根据国际抗癌协会(UICC)1997年分类及分期标准，Ⅰ期14例，Ⅳ期5例。

1.4 喉返神经受侵犯程度分类 肉眼观察:(1)肿瘤包裹神经，外膜尚完整。(2)肿瘤包裹神经，外膜被突破。(3)神经受直接浸润但未被包裹，神经纤维膨大或变细。显微镜下神经周围间隙浸润观察:切片经HE染色后，光镜下观察发现神经周围间隙有肿瘤细胞存在或沿神经周围间隙扩散，即确认为神经周围间隙浸润。

1.5 手术方法 均采用根治性手术。术中采用快速病检确诊，单叶肿瘤采用腺叶+峡部+对侧腺叶大部切除术，双叶肿瘤采用全甲状腺切除术，均加行颈部淋巴结清扫。常规显露喉返神经，受侵犯喉返神经的处理方法:常规显露甲状腺后，先处理上极，向下向内牵拉上极，推开上甲状旁腺，处理甲状腺中静脉后，距甲状软骨下角约1.5 cm处可见5～8支小血管呈树枝样进入甲状腺后面，处理外侧几支后，稍加分离气管食管沟即可显露紧贴腺体的喉返神经，向上追踪至甲状软骨下角入喉处，向下至远离甲状腺下极即可基本显露喉返神经颈部全段。此外，还可经甲状软骨下角下方0.5～1 cm处显露喉返神经并向下追踪，或在甲状腺下动脉分叉处显露并向上追踪其全段。喉返神经走行中受侵犯、包裹部分采用蚊式血管钳沿下极正常神经干表面向上潜行分离，若局部比较致密可以手辅助锐性解剖。对于无法解剖出神经的，可采用剃削方式，保留神经主干。在解剖显露喉返神经过程中操作动作一定要轻柔，解剖分离要特别清晰，切勿盲目钳夹而导致喉返神经的损伤。术中尽量保留神经外膜完整，对无法分离而短段切除的宜采用7-0尼龙线以两针法缝接神经外膜(端－端吻合)，注意吻合处的张力匆过大。

2 结果

19例中，11例采用常规手术入路，5例采用经甲状软骨下角入路，2例采用甲状腺下动脉分叉处入路，1例因肿瘤侵犯未分离喉返神经。15例成功分离、保留喉返神经;3例采用神经端端吻合，1例因切除过多无法吻合。3例神经端端吻合者，术后3个月复检患者发音情况，发现声音嘶哑明显好转;未吻合的1例半年后对侧声带代偿，声嘶缓解。所有病例均获术后随访6个月～2年，无1例死亡。1例术后6个月因对侧颈部淋巴结转移再次行颈部淋巴结清扫术。

3 讨论

喉返神经的损伤是甲状腺手术的常见并发症，其发病率与很多因素有关，如甲状腺疾病的类型、手术操作或方法、喉返神经的显露与否及手术医师的经验或受训情况等都与之有关。

Joosten等［3］回顾性分析了1 556例良性甲状腺疾病的手术治疗，得出的结论是喉返神经的显露在甲状腺手术中是最重要的步骤之一，特别是在甲状腺次全切除术中将减少喉返神经的永久性损伤。喉返神经在颈部大部分行走于气管食管间沟内，少数甲状腺峡平面以上走行于气管食管间沟内，在甲状腺峡平面以下则离开沟一定距离后，再斜行入沟内。喉返神经在颈段区域发出支配喉的喉支和支配食管、气管的喉外支，喉支在入喉之前，于环甲关节附近分前、后支。前支支配环杓侧肌、杓间肌，后支支配环杓后肌、甲杓肌，亦有无分支直接入喉者。喉返神经与甲状腺下动脉的关系包括前者在后者前方、分支之间、后方、相互夹持及后者在前者分支之间。当喉返神经受到分化型甲状腺癌侵犯时，局部解剖关系常发生变化，传统解剖、显露喉返神经的方法不太适用，此时保护喉返神经常常成为手术的难点。

术中发现喉返神经受侵犯的部位常包括以下几处:(1)喉返神经入喉处。此处喉返神经走行与甲状腺关系密切，紧贴气管壁，肿瘤侵蚀气管壁、环状软骨时会累及此神经，术中可见甲状腺上极肿块与环甲关节、气管融合，甚至突破气管壁，累及气管内。(2)甲状腺背面段。甲状腺腺叶背部肿块常与喉返神经粘连，随着肿块的增大，患者声嘶症状越来越重，喉返神经的功能受到影响。(3)甲状腺下缘气管食管沟水平。常常为甲状腺的转移性淋巴结侵犯喉返神经，随着喉返神经勾绕血管、斜向深处，此类声嘶出现时可见气管食管沟旁巨大淋巴结。

我院的手术处理原则是尽量保留完整神经主干。甲状腺癌侵犯喉返神经时常表现为包裹、粘连神经干，若神经外膜完整，神经干尚可分离，当病灶长期存在、影响神经功能时才表现为对神经干的浸润性侵蚀。因此，分离出受侵的神经干，保持其解剖完整性对于保留、恢复喉返神经功能具有重要的意义。本组资料显示，3例在术前存在声音嘶哑的患者因保留了喉返神经，术后声嘶明显的改善。

喉返神经分支的处理亦十分重要。研究发现，喉返神经可分为2～5个分支，根据其走向可分为入喉支、喉外支，前者分布到声带肌等发音结构［4］，因此，保留入喉支在术中尤为重要。喉返神经受侵犯时常与周围组织不易辨认，笔者采用削下、钝性分离、锐性分离结合的办法，从周围组织中逐步解剖出神经干，必要时可采用显微器械甚至使用显微镜，尽量保留神经干。对于双侧甲状腺癌侵犯喉返神经者，为避免出现窒息，应尽量保留神经干，即使有肿瘤残留也不做双侧切除，必要时术后辅助放疗。

喉返神经在甲状腺手术中的损伤发生率为0.5%［5-6］至 6.6%［7］不等，在受甲状腺癌侵犯时损伤率更高，究其原因包括:(1)肿瘤侵犯，未经仔细剥离，切除受累神经。(2)解剖异常，误切、误扎神经。(3)血肿压迫。(4)喉返神经血供受影响。(5)解剖神经时过多使用电刀、超声刀，热量传导引起神经功能异常。本组所有病例均获得较满意的治疗效果，笔者认为正确辨认喉返神经，采用合适的处理方法，尽量保留其主要分支是手术成功的关键。总之，累及喉返神经的分化型甲状腺癌仍应保留喉返神经以提高治愈率，改善患者生活质量。手术方法的选择依赖于肿瘤侵犯的部位、范围、喉返神经浸润的程度与病程;遇手术难度较大者需结合一定的显微手术技巧。

［1］ Chiang FY，Lin JC，Lee KW，et al.Thyroid tumors with preoperative recurrent laryngeal nerve palsy:clinicopathologic features and treatment outcome［J］.Surgery，2006，140(3):413-417.

［2］ Acun Z，Cinar F，Cihan A，et al.Importance of identifying the course of the recurrent laryngeal nerve in total and near-total thyroid lobectomies［J］.Am Surg，2005，71(3):225-227.

［3］ Joosten U，Brune E，Kersting JU，et al.Risk factors and follow-up of recurrent laryngeal nerve paralysis after first surgeries of benign thyroid diseases.Results of a retrospective analysis of 1，556 patients［J］.Zentralbl Chir，1997，122(4):236-245.

［4］ Sun SQ，Zhao J，Lu H，et al.An anatomical study of the recurrent laryngeal nerve:its branching patterns and relationship to the inferior thyroid artery［J］.Surg Radiol Anat，2001，23(6):363-369.

［5］ 魏温涛，马世红.显露喉返神经在甲状腺手术中的意义探讨［J］.中国普通外科杂志，2008，17(11):1075-1077.

［6］ 屈新才，肖勇，黄韬，等.甲状腺癌患者术中喉返神经的显露及损伤预防［J］.中国癌症杂志，2008，18(9):700-703.

［7］ Echternach M，Maurer CA，Mencke T，et al.Laryngeal complications after thyroidectomy:is it always the surgeon?［J］.Arch Surg，2009，144(2):149-153.