十例大容量全肺灌洗术麻醉体会

235000 安徽省淮北市职业病防治院 王珊珊

727000 铜川矿务局总院 刘龙娟

066104 中国煤矿工人北戴河疗养院 韩志国

尘肺病是我国的职业病之一，常因职业接触粉尘、煤尘导致肺部慢性炎症、进行性纤维化病变，最终严重危害健康。我中心2010-10-11—21在静脉复合麻醉单肺通气下行大容量全肺灌洗术(WLL)10例，获得满意疗效。我们在行肺灌洗术的麻醉处理上进行了探索，现将体会报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 本组患者共10例，均为男性，年龄39～59岁，平均51.3岁；其中煤工尘肺8例，电焊工尘肺2例。尘肺病人分期均为Ⅰ期正在接尘患者。

1.2 麻醉方法 病人均采用全身静脉复合麻醉，术前晚口服地西泮2.5～5.0 mg，术前30 min肌内注射安定10 mg，阿托品0.5 mg。

1.2.1 术前探视病人 详阅病历，熟悉患者现病史、既往史、手术用药史、药物过敏史、各项物理及化验检查结果；查看病人开口度、颈部活动度、下颌间隙、甲颏间距、下颌骨水平长度，对体形肥胖、颈短、上颌骨位置偏后、咽喉窄小、舌体肥大等可造成气管插管困难的，术前一定要做好判断。

1.2.2 麻醉诱导与维持 要求做到麻醉诱导平稳，防止和降低心血管应激反应，根据病人具体情况选择药物种类及用量。麻醉诱导：依次静注咪哒唑仑0.1 mg/kg，异丙酚1 mg/kg，维库溴铵0.08 mg/kg，芬太尼3 μg/kg。麻醉维持以异丙酚1～3 mg/(kg·h)的速度用微量泵持续输注，维库溴铵每隔25～30 min静注2～4 mg，术中根据病人个体差异、循环系统情况和麻醉深浅酌情调节麻醉药注入剂量及单次追加用量。为防止术中知晓和术后患者烦躁，可适量酌情应用咪唑安定及芬太尼。

1.2.3 双腔支气管导管插管及双肺分隔 入室后应用多功能监测仪常规监测体温、血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度(SpO2)，根据病人身高、体质量、口腔咽喉和X线胸片情况选择不同型号的 (35～39F)双腔支气管导管(Robertshaw管)，选用能顺利通过气道的、管径尽可能粗的左型双腔支气管导管，经对两肺呼吸音、气道压、纤维支气管镜、“水杯气泡法”等检测，验证双腔管对位及两肺分隔满意后，连接麻醉机纯氧正压通气。

1.3 灌洗期间管理 双肺分隔满意后，用细硅胶管清除支气管导管内及支气管开口处的分泌物，在1～3 s内完成。进行机械通气，灌洗期间采用PB-840呼吸机或谊安麻醉机呼吸管理，监测潮气量、每分钟通气量、气道压(Paw)、肺顺应性(C)、压力-容积(P-V)曲线等参数，间断进行血气分析，灌洗过程中监听通气肺呼吸音。单肺通气指数：呼吸次数10～14次/min，潮气量(VT)8～12 mL/kg，吸∶呼(I∶E)为1∶2，吸入氧浓度(FiO2)=1.0，Paw 1.5～2.5 kPa(25～30 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)，p(CO2)维持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，术中根据动脉血气分析结果调整潮气量、呼吸频率。通气肺纯氧通气，另一侧肺开始灌洗，于肺灌洗的第3、6、9、12引流末，给予灌洗侧肺徒手纯氧正压通气，与通气侧肺通气同步，通气压力在4～5 kPa，3～5次后用硅胶管接负压吸引器排除肺内灌洗液，灌洗结束时的加压要彻底，尽量减少灌洗液的残余量。每侧肺灌洗结束后，对无肺大泡的患者给予呼气末正压通气(PEEP)，压力0.49～0.98 kPa(5～10 cmH2O)，15～20 min，以提高血氧分压和功能残气量。应用PEEP的禁忌证为：合并肺大泡、低血压、心包积液或填塞、未经胸腔闭式引流处置的支气管胸膜瘘、Ⅲ期肺尘埃沉着症。

2 结果

1)一次麻醉双肺同期灌洗术9例，单肺分期灌洗术1例，均采用Robertshaw管；术后咽痛者2例，插管无未成功者，困难插管1例，经纤维支气管镜引导插管成功。

2)由于麻醉药物及呼吸机的使用恰当，使WLL麻醉并发症的出现明显下降，药物诱导平稳，插管时应激反应有所减轻，术中平稳，灌洗结束后病人苏醒快，无不良反应发生[1]。10例病人无低氧血症、CO2潴留、气管食管瘘、支气管痉挛、通气肺漏水、误吸等并发症。

3 讨论

据了解，此次接受全肺灌洗术的病人均反复咳嗽、咳痰、胸闷、气喘3年以上，最高可达20余年，曾常年就诊于各大肺科医院，平均每年感冒发生概率达6～10次之余，均被诊断为煤工尘肺Ⅰ期、肺结核、矽肺病、电焊工尘肺等。因长期得不到正确治疗，症状无法缓解，痛苦无法解除，病人的生活质量日渐下降。自2010-10-11以来，我院成功开展了10例全麻下行WLL，患者术后第2天便感到呼吸平稳，胸闷、气喘症状随之消失，目前情况良好，生活质量提高，均获得满意疗效，填补了安徽地区单肺通气静脉复合全麻置双腔管行WLL的空白，同时也为整个安徽地区以煤炭为主的煤矿工人以及各行业的尘肺病人提供了解决病痛的场所。

全麻下行WLL需要内科、麻醉科密切配合，要按照《大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程》[2]严格进行。WLL静脉全麻不造成手术室因吸入麻醉的污染，使用纯氧吸入，不会产生因吸入氧分压低造成的副作用，可控性高。术中应用丙泊酚静脉麻醉，起效快、时间短、副作用小，停药后病人清醒快，可根据麻醉深度随时调节用量，不会导致药物蓄积，停药约3～5 min呼之即应，减少了拔管的不良反应[3]。术中为保证麻醉平稳给予足够的肌松药和镇静剂；足够的肌松提高了排尘量，防止气道压增高、支气管痉挛，利于残留液充分吸收。Robertshaw左型双腔管的对位准确及两肺严格分隔是确保WLL成功的关键所在，对患者刺激较小，术后咽痛概率发生较少；术中纤维支气管镜的使用更加提高了双腔管的对位及分隔的准确率。术中由于肺部反复冲洗，导致肺泡表面活性物质减少，肺泡塌陷，灌洗后相当于急性肺水肿，肺顺应性下降，通气失调，极易发生低氧血症，所以要防止肺泡通气过足、气道压过高造成肺损伤，选择性能佳的呼吸机是保障有效通气量的关键，采用多种模式的智能化呼吸机，以利于不同阶段的需要。具备拔管条件的病人呼吸恢复，及时更换呼吸模式，改为同步间歇指令正压通气+压力支持(SIMV+PS)，可以有效地避免人-机对抗，降低应激反应，增加拔管安全性。

综上，我们认为熟练的插管技术及保证两肺分隔对位佳是WLL进行的关键所在；纤维支气管镜、水杯实验判断双腔管对位及分隔是WLL成功的保证；呼吸管理、监测、PB-840呼吸机的应用是WLL的中心环节；同时该方法较安全，只要严格掌握好指征，就无明显严重并发症发生。这些将是尘肺病人的福音。

[1]韩志国，马国宣，王继成，等.大容量全肺灌洗治疗尘肺病手术中的麻醉效果[J].中华劳动卫生职业病杂志，2010，28(1)：61.

[2]陈志远，张志浩，车审言.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程[M].北京：北京科学技术出版社，2004：4-12.

[3]韩志国，段建勇.异丙酚在大容量全肺灌洗术麻醉中的应用体会[J].中国疗养医学，2007，16(8)：498-499.