大肝癌切除术前行TACE围手术期的护理

315040 解放军第113医院 张珏兰 张友琴

手术切除是目前治疗原发性肝癌有效的方法之一，但其术后的高复发率大大降低了患者的治愈率，其术后5年生存率为30%～50%，大肝癌术后效果更差[1]。为提高肿瘤切除率、改善患者预后，临床上常对大肝癌切除术前进行肝动脉插管化疗栓塞(TACE)等辅助治疗。我科2005-08—2010-10收治可切除大肝癌患者52例，现将护理方法报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 可切除大肝癌患者52例(主瘤直径≥5 cm，根据CT、MRI、B超、AFP等临床和/或病理诊断为原发性肝细胞癌)，男35例，女17例。

1.2 方法 术前均行TACE，化疗药物选用氟脲嘧啶、丝裂霉素、顺铂、卡铂、阿霉素或表阿霉素中的3种，栓塞剂为碘油和明胶海绵或单用碘油。患者在充分知情的情况下自愿接受TACE，并签署知情同意书。手术方法采用常温下间歇肝门阻断法切除肝叶，进行肝癌根治性或非根治性切除。

1.3 结果 术后发生并发症14例，其中胸腔积液6例，腹腔积液3例，应激性溃疡5例，并发症发生率26.9%。经积极治疗后康复出院，住院天数11～20 d，平均13.75 d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者在确诊后的治疗过程中，承受着巨大的身体痛苦和心理压力；同时家属作为照顾者，容易出现一系列的身心健康问题，约20%～30%的照顾者会出现心理疾病和情绪困扰[2]，因此心理护理的对象不仅仅只有患者，同时还要面向家属，取得家属对护理的支持与配合。术前向患者及家属介绍疾病相关知识、手术方法，讲解术前准备工作及配合工作，讲解术后可能会出现的护理问题、护理措施、康复训练等，提高患者及家属的认知度，尽量消除焦虑情绪。

2.1.2 TACE后的护理 营养学家认为[3]，化疗患者所需要的蛋白质比一般情况下增加50%，所需要的热量增加20%，所需要的水量增加50%，所以化疗患者应该注意营养的摄入。呕吐严重的患者暂禁食，做好体位护理，防止呕吐引起窒息，同时静脉充分补充营养，防止手术耐受力下降。呕吐较轻的患者可进食高蛋白清淡饮食，少量多餐。嘱患者多饮水或进食富含水分的水果，如西瓜等，可加快化疗药物排泄速度，减轻肝脏损害。

2.1.3 术前准备 抽血检查血常规、凝血功能、AFP等各项指标，以便术后复查对比。对心、肝、肺、肾等器官进行检查，以评估肝脏储备功能。术前3 d开始训练有效咳嗽、床上翻身、床上大小便等。备血，做好肠道准备、皮肤准备。术前晚可适量使用安眠药以保证充足的睡眠。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理 按全麻术后护理常规，未完全清醒患者，予去枕平卧位，头偏向一边，麻醉清醒后采用半卧位，心电监护监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，持续鼻导管吸氧。腹部切口腹带有效固定，保持敷料清洁干燥，注意观察切口渗血及腹痛、腹胀情况。本组患者发生腹腔积液3例，并腹水外漏，要密切观察渗出情况，及时更换湿透敷料，防止切口感染。

2.2.2 疼痛护理 近几年来疼痛护理已越来越被护理人员关注和重视，疼痛已被作为第五生命体征进行临床评估和处理[4]。长时间疼痛可引发一系列的病理生理反应，如血压升高、心跳加快等，所以，只要患者需要，应随时给患者止痛。协助患者取舒适的半卧位，创建安静环境，避免吵闹造成不良刺激加重患者疼痛感。轻度疼痛患者可采取分散注意力的方法，如肢体按摩、听音乐、和家人交谈等。对于中重度疼痛患者采用药物止痛法，如使用止痛泵，如疼痛剧烈仍不能忍受者，可遵医嘱给予吗啡10 mg皮下注射或哌替啶50 mg肌肉注射。本组患者术后均使用止痛泵，39例因疼痛剧烈无法忍受而加用哌替啶。

2.2.3 引流管护理 ①腹部引流管：术后腹部通常会有多根引流管，要做好引流管标识，以帮助护士鉴别方便观察。引流管加强固定，随时检查包扎固定及连接处是否牢固。严格无菌操作，防止逆行感染，保持腹部引流管引流通畅，观察引流液的颜色、性质、量，引流液增加或骤减均应及时报告医生进行处理。本组3例腹腔积液患者，引流管引流出淡黄色液体，经积极利尿、补充白蛋白等，症状消失。②胃管：应激性溃疡是大手术患者较常见且严重的并发症，表现为上消化道出血。胃管有效固定且保持引流通畅，严密观察胃管内引流液的颜色，如引流液颜色呈红色，应警惕应激性溃疡的发生。本组发生应激性溃疡5例，其中2例引流液呈淡红色，3例引流液呈深红色，经泮托拉唑、思他宁等治疗后痊愈。③导尿管：会阴护理，2次/d，尿液倾倒要勤快，更换尿袋时注意无菌操作，防止逆行感染，因留置尿管时间较短，不行膀胱冲洗，鼓励勤翻身，防止尿液残渣沉积。

2.2.4 饮食护理 肝癌切除手术创伤大，且肝癌患者术前伴有不同程度的肝硬化，造成肝功能受损严重，容易导致术后低血糖、低蛋白血症、肝创面出血的发生。给予“三高一低”饮食，即高糖、高蛋白、高维生素、低脂饮食，可以预防此类并发症的发生。患者肛门排气后给予流质饮食，为预防腹胀及脂肪泻，应给予少糖无脂肪流质，逐渐过渡到低脂半流质，如无腹胀可适量添加甜食。饮食中要有肉类、鱼类、蛋、乳制品、豆制品等动植物蛋白，以及富含维生素的新鲜水果及蔬菜。应对患者及家属双方面做好宣教，并注意治疗饮食的可操作性，提高患者饮食治疗依从性，以促进患者康复。本组患者术后均发生不同程度的低蛋白血症，禁食期间采用肠外营养，肠蠕动恢复后采用肠外营养与肠内营养相结合的方法，改善低蛋白血症。

2.2.5 康复护理 有研究报道[5]，睡眠障碍可导致患者体内自然杀伤细胞和淋巴细胞的杀伤活性降低50%，皮质醇维持在较高水平，机体处于一种高分解代谢状态，从而导致患者的免疫功能下降、伤口愈合延迟、感染风险增加，最终导致住院时间延长。创建一个良好的休息环境，合理安排家属探视时间，夜间减少光线照射，尽量减少噪声，增加单次护理操作的内容，减少对患者不必要的干扰。客观评价患者的睡眠质量，合理安排白天的睡眠时间，利用白天的时间进行康复运动，术后早期行床上活动，如肢体按摩、上肢运动、床上翻身等，促进肠蠕动恢复。一般情况好转，可行床上坐起，逐渐过渡到离床活动、户外活动。本组患者出现腹胀14例，听诊肠鸣音弱，与患者惧怕切口疼痛，不敢主动活动有关，给予勤翻身、灌肠等处理后症状缓解。

3 小结

肝癌复发是肝癌切除术后患者死亡的主要原因，对于可切除大肝癌，临床上一般先行TACE，待肿瘤缩小后再行手术切除，可获得较好效果。但术前TACE及手术的巨大创伤可使患者发生严重并发症，导致术后死亡率增加，因此充分的术前准备及积极的术后护理对患者的康复出院有重要作用。

[1]Liu CL，Fan ST，Cheung ST，et al.Anterior approach versus conventional approach right hepatic resection for large hepatocellularcarcinoma：a prospective randomized study[J].Ann Surg，2006，244(2)：194-203.

[2]Blanchard CG，AlbrechtTL，RukdeschelJC.The crisisof cancer：psychological impact on family caregivers[J].Oncology，1997，11(2)：189-194.

[4]杨忠琴.纤维肌痛综合征患者的护理[J].护理与康复，2007，6(11)：759-761.

[5]Friese RS.Sleep and recovery from criticalillnessand injury：A review of theory，current practice，and future directions[J].Crit Care Med，2008，36(3)：697-705.