洛铂胸腔灌注治疗恶性胸腔积液的临床观察

李芳华 魏 萍

恶性胸腔积液是晚期非小细胞肺癌(NSCLC)常见的并发症，患者常合并进行性胸闷、气喘、胸痛和咳嗽等，严重影响患者的生活质量，治疗多采取胸腔置管引流、胸膜剥脱术和胸膜腔内注药等，其中胸膜腔内注药是目前常用的治疗手段，但总体疗效欠佳。为了探索更好的疗法，自2009年1月至2010年12月，我们对17例NSCLC引起的恶性胸腔积液用洛铂胸腔灌注治疗，取得较好的疗效，现将结果报道如下。定排净胸腔积液后，给予洛铂(海南长安国际制药有限公司生产)30mg溶于5%GS 50ml胸腔灌注，注药后封管，嘱患者变换体位，以利于药物与胸膜充分接触。7d后开放引流，若仍有积液，则再次引流干净后重复上述药物治疗，最多用药4次;若无液体流出，且B超检查证实无积液时，半月后拔除导管。治疗结束后，定期B超复查，以了解积液情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 17例晚期NSCLC患者均经病理或细胞学确诊，且均伴有中量以上的恶性胸腔积液，积液中均找到癌细胞。其中男性6例，女性11例。年龄32～76岁，中位年龄51岁。腺癌13例，鳞癌4例。KPS评分60分以上，预计生存期超过8周，血常规、肝肾功能及心脏功能基本正常或可以耐受局部药物治疗，无主要器官功能障碍。自愿接受洛铂局部治疗。

1.2 治疗方法 患者取坐位或半卧位，B超检查了解胸腔积液量并定位，选取最佳穿刺点，在胸腔内留置中心静脉导管(德国Braun，16G单腔导管，L 20cm)分次引流胸腔积液，待导管无积液流出，且经B超检查确

1.3 疗效判断标准 疗效评价参照WHO制定的浆膜腔积液疗效评价以及RECIST非靶病灶评价方法:①显效:治疗后胸腔积液完全消失，胸闷、气喘症状完全缓解，经CT或B超检查未见积液渗出，维持4周以上;②有效:胸腔积液减少1/2以上，症状明显改善，维持4周以上;③无效:胸腔积液减少不足1/2或有增加，症状无改善或加重。以显效+有效计算有效率。生活质量判定:以KPS评分和体重变化为观察指标，KPS增加≥10分为改善，减少≥10为降低，增加或减少不足10分为稳定;体重增加≥2.5公斤为改善，减少≥2.5公斤为降低，增加或减少不足2.5千克为稳定。毒副反应参照 NCI常用毒性标准(CTC)3.0的指标进行评定。

2 结果

2.1 近期疗效

所有患者的中位随访期为189d(106～279d)。17例患者均完成2次以上胸腔灌注，全组共灌注41次(平均2.41次/例)，其中3例灌注3次，2例4次。完全缓解5例(29.41%)，部分缓解7例(41.17%)，无效5例，(29.41%)，总有效率为70.58%。

2.2 毒副反应

毒副反应主要为胸痛、血小板减少和轻度消化道反应，17例患者中胸痛4例(23.52%)，Ⅰ～Ⅱ度血小板减少 3例(17.64%)，恶心、呕吐 2例(11.76%)，经对症处理后均好转。无1例患者因毒副反应终止治疗，2例因血小板减少延迟治疗(11.76%)。

2.3 生活质量

胸腔灌注后KPS评分增加≥10分者11例，无变化3例，KPS评分降低≥10分者3例;7例体重增加≥2.5公斤，6例体重无变化，4例体重减轻≥2.5公斤。13例患者症状明显改善，3例无变化，1例症状明显恶化。

3 讨论

晚期NSCLC合并胸腔积液是常见的并发症，恶性胸腔积液使患者的生活质量明显下降，QOL评分低下［1］，该症治疗包括局部治疗和全身治疗，局部治疗是指①胸腔穿刺置管引流以减轻症状;②胸腔积液引流干净后胸腔内注入化疗药物、生物制剂和中成药等减少积液渗出;③胸腔内注入硬化剂以减少复发。全身治疗包括化疗和分子靶向治疗等，当患者发生恶性胸腔积液后，多为病情严重、体质差，大多不能耐受化疗，常给予局部胸腔灌注治疗。胸腔灌注化疗可提高胸腔内局部药物浓度，减轻全身化疗反应，直接刺激胸膜致胸膜粘连和直接杀死肿瘤细胞，因此成为临床控制胸腔积液的首选治疗。许多学者在改善患者生活质量、减轻症状和延缓复发等进行了探索，但迄今尚无统一的治疗规范。

ECOG1594［2］证实铂类药物在NSCLC的治疗中占有非常重要的地位。顺铂是NSCLC一线治疗首选的全身化疗药物，洛铂是第三代铂类制剂，其抗肿瘤作用与第一代的顺铂(PDD)和第二代的卡铂(CBP)相当，但洛铂具有水溶性好、抗瘤谱广、抗瘤活性强、与其他铂类药物无交叉耐药性及毒副反应低等诸多特点，临床上已经显示出明显的优势［3］，全身应用治疗乳腺癌、小细胞肺癌等均取得了较好的疗效。马文杰等［4］报道，洛铂联合长春瑞滨治疗32例晚期乳腺癌，有效率为37.15%，临床获益率62.15%，主要不良反应为骨髓抑制，非血液学毒性轻微，可以耐受。王启明等［5］报道，洛铂可抑制MCF-7细胞的增殖和诱导其发生凋亡，并可能通过抑制MTDH基因的表达抑制乳腺癌细胞的侵袭、转移。徐舒等［6］应用洛铂联合伊立替康治疗复发的小细胞肺癌24例，结果CR 2例 (8.3%)，PR 8例 (33.3%)，SD 5例(20.8%)，PD 9 例(37.5%)，RR 为 41.7%，DCR 为62.5%，中位TTP 4.3个月，中位OS 7.4个月，1年生存率33.3%。杨柳青等［7］应用洛铂联合NVB治疗晚期NSCLC的Ⅱ期临床研究，结果显示 RR为35.1%，DCR为78.4%，mTTP 136d，1年生存率达64.9%，16.2%的患者生活质量得以改善，体能状态评分提高。赵姗等［8］研究发现洛铂可显著抑制肺癌细胞A549的体外增殖，引起细胞周期阻滞，诱导细胞凋亡，显示洛铂对NSCLC有较好的疗效。石建华［9］报道，长春瑞滨联合洛铂(NL)与联合顺铂(NP)治疗晚期非小细胞肺癌，两方案疗效、疾病控制率及中位生存期均相近，但NP方案消化道反应较NL方案明显。刘鲁平等［10］报道紫杉醇联合洛铂或顺铂治疗晚期非小细胞肺癌，洛铂组和顺铂组有效率分别为41.6%和37.5%(P＞0.05);洛铂组中位缓解期、中位生存期分别为20周和37周;顺铂组分别为18周和35周(P＞0.05)。两组白细胞减少发生率分别为42.85%和83.33%(P＜0.05);恶心、呕吐发生率分别为16.67%和45.83%(P＜0.05)，显示两组化疗方案治疗晚期NSCLC疗效相当，但洛铂组消化道、骨髓抑制反应较顺铂组轻，患者易耐受。

顺铂也是最常用的胸腔灌注药物，研究显示其治疗恶性胸腔积液的有效率为50% ～85.7%［11］。例如王怀碧等［12］报道，顺铂胸腔灌注治疗肺癌所致胸腔积液的有效率为57.1%;刘新平等［13］研究发现顺铂胸腔灌注治疗恶性胸腔积液的有效率为66.66%;丛莹莹等［14］应用顺铂胸腔灌注治疗肺癌所致胸腔积液有效率为61.7%;窦万强等［15］研究发现热生理盐水联合顺铂胸腔灌注治疗恶性胸腔积液的有效率达96%，但因其严重的肾毒性、耳毒性和消化道反应等使其应用受到限制，其他如白细胞介素-2、抗癌中成药香菇多糖、榄香烯等药物，治疗效果均不甚理想，因此探索毒副反应小、更有效的治疗NSCLC的手段和药物成为研究的热点。

洛铂为第三代铂类制剂，其胸腔灌注治疗恶性胸腔积液国内外均未见报道，本组对此进行了探索性研究。结果显示，完全缓解率为29.41%，部分缓解率41.17%，总有效率为70.58%，64.70%的患者生活质量明显改善。综上所述，洛铂胸腔灌注治疗NSCLC引起的恶性胸腔积液，安全有效，毒副反应可耐受，可作为临床治疗恶性胸腔积液的新选择，其值得进一步观察应用。

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