TVP联合内分泌治疗晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻的近期疗效

陆奇男 单玉喜 周毅彬

2004年1月至2008年12月，笔者等采用经尿道前列腺电气化术(transurethral electrovaporization of the prostate，TVP)联合内分泌治疗48例晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻的患者，近期疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 资料和方法

本组晚期前列腺癌患者48例，年龄52～88岁，平均72岁。主要表现为膀胱出口梗阻症状，如排尿不畅、尿频、尿急等，直肠指检前列腺Ⅱ°～Ⅲ°，质硬，表面不光滑，可触及硬结。国际前列腺症状评分(IPSS)为(24.3±4.1)分。最大尿流率(MFR)为(4.0±2.1)ml/s，残余尿量(101±29)ml。经直肠前列腺B超、前列腺MRI检查示前列腺内异常信号灶。32例侵及膀胱颈等邻近组织结构。14例骨扫描显像示肋骨、髂骨、股骨头等多发性骨转移。所有病例术前均诊断为前列腺癌，均经穿刺活检或手术中病理证实。其中 8例(16.6%)Gleason评分≤6分，22例(45.8%)Gleason评分=7分，18例(37.6%)Gleason评分≥8分。按国际抗癌联盟TNM标准:Ⅲ期19例，Ⅳ期29例。治疗前血清PSA 5.2～135ng/ml，平均 PSA 47.56ng/ml，其中 PSA ＜10ng/ml者9 例，PSA＞10ng/ml者39例。

1.2 手术方法

经腰麻或连续硬膜外麻醉下行TVP手术。直视下置入美国产CIRCON ACMI 25.6F前列腺电气化镜，观察膀胱、输尿管口、后尿道、精埠等情况及肿瘤范围。用蒸馏水或5%葡萄糖液作灌洗液。应用气化切割电极，从6点处开始气化切割膀胱颈区前列腺及突入膀胱的肿瘤至膀胱颈部纤维环，使之形成喇叭口状，再气化切割左、右侧叶至前列腺尖精埠近侧。创面止血后，以Ellica吸尽膀胱内残血及前列腺碎组织。置入20～22F三腔双气囊导尿管，右大腿内侧牵拉固定。术中前列腺切除组织送快速病理检查，其中27例患者同时行双侧睾丸切除术。

1.3 术后治疗

27例术中行睾丸切除者，术后予抗雄药物康士得、福至尔或扶他胺等治疗。21例未行睾丸切除者，常规应用药物去势(诺雷德、抑那通)联合抗雄药物(康士德、福至尔或扶他胺)治疗。

1.4 临床随访观察

所有患者均获随访，3个月后行IPSS、PSA、MFR及B超检查残余尿。其他随访内容包括临床症状、体征、血常规、肝肾功能和盆腔MRI以及骨扫描检查等。

1.5 统计学处理

2 结果

所有患者术后3～5d拔除导尿管，均能自行排尿。其中5例短暂尿失禁者经提肛肌锻炼3～5d后恢复。术后3个月复诊，IPSS为(12.6±2.5)分;PSA由平均47.56ng/ml降至1.61ng/ml，32例患者血清PSA降至正常;MFR上升至(14.2±2.4)ml/s，残余尿量降至(35±12)ml。IPSS、PSA、MFR以及残余尿量等指标与术前相比，差异均有统计学意义(P＜0.05)。骨转移者术后3个月骨痛减轻，骨扫描检查示骨转移病情稳定。

3 讨论

临床上早期前列腺癌发病隐匿，诊断困难。晚期前列腺癌多表现为膀胱出口梗阻，这一类患者绝大多数因下尿路梗阻症状就诊［1］。晚期前列腺癌合并排尿困难时，既往多采用耻骨上膀胱造瘘来解决，但给患者带来诸多不便，而且对肿瘤无治疗作用。单纯去势治疗或抗雄激素药物治疗，患者下尿路梗阻症状缓解较慢。我们对晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻患者采用TVP联合内分泌治疗，结果显示，3个月后患者IPSS、PSA、MFR以及残余尿量等指标均明显改善，提示晚期前列腺癌采用TVP可快速解除其并发膀胱出口梗阻(BOO)所致排尿困难。但TVP毕竟无法完全切除肿瘤，只是暂时解决下尿路梗阻［2］。而内分泌治疗是晚期前列腺癌的姑息性治疗措施。因此，只要病例选择恰当，晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻(BOO)时行TVP联合内分泌治疗是一种值得推荐的方法。但应掌握以下要点:①晚期前列腺癌大多为高龄、高危患者，全身情况差，常合并心肺等重要脏器病变。对每位患者应作认真、细致的个体化术前准备，术中尽可能缩短手术时间，防止出现 TURS［3］。②TVP治疗前列腺癌，通常只强调将后尿道切开一通道即可。因内分泌治疗后，前列腺体积会出现明显缩小［4］。③肿瘤的侵袭和推移，可使精阜的位置改变或不易辨认，术中处理前列腺尖部应注意肿瘤与精阜的位置关系，术中不必刻意追求切除的彻底性，以免损伤膀胱外括约肌，造成永久性尿失禁［4］。④前列腺癌的创面较前列腺增生易出血，术前注意检测凝血功能，术中应严密止血。

总之，对晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻患者采用TVP联合内分泌治疗，近期疗效满意。但术后仍需要密切随访，了解雄激素非依赖性前列腺癌的产生。必要时结合放疗、同位素或免疫等辅助治疗，控制肿瘤生长，进一步改善患者尿路以及全身状况，提高患者生活质量。

［1］ 祝 宇，吴瑜璇，芮文斌，等.前列腺癌患者就诊原因分析(附317例报告)［J］.临床泌尿外科杂志，2004，19(4)∶224-225.

［2］ Crain DS，Amling CL，Kane CJ.Palliative transurethral prostate resection for bladder outlet obstruction in patients with locally advanced prostate cancer［J］.J Urol，2004，171(2 Pt 1)∶668-677.

［3］ 汪 清，黄苏溪，罗 勇，等.经尿道前列腺电汽化切除加雄激素阻断治疗晚期前列腺癌［J］.现代泌尿外科杂志，2005，10(3)∶142-143.

［4］ 黄金明.经尿道前列腺电切治疗并发膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌［J］.中外医疗，2010，29(7)∶75-76.