老年糖尿病患者颌骨骨髓炎的临床诊治分析

乔 峰 张 健 马恒香 董 瑞

近年来，老年糖尿病患者的数量逐年增加[1]。糖尿病本身的严重危害在于其各种并发症，老年糖尿病患者的颌骨骨髓炎逐渐引起人们的关注。既往文献对老年颌骨骨髓炎有报道，其关注点在于病因机制、鉴别诊断、辅助治疗等方面，但对合并糖尿病的骨髓炎报道较少[2]。本文对天津医科大学口腔医院口腔颌面外科近年收治的28例伴有糖尿病的颌骨骨髓炎老年患者的临床资料进行回顾性分析，以了解总结这类疾病的临床特点及治疗要点。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2003年8月至2010年8月在天津医科大学口腔医院口腔颌面外科病房住院治疗的28例伴有糖尿病的颌骨骨髓炎老年患者，其中男性16例，女性12例；年龄61-79岁，平均年龄67岁。28例患者中，18例有糖尿病病史，其余10例均为入院后经检测血糖、糖化血红蛋、尿糖以及内分泌科会诊后首次确诊的糖尿病患者。28例患者均为2型糖尿病，入院时空腹血糖范围5.34-21.32mmol/L。其中10例合并高血压、7例冠心病、5例静脉曲张、6例眼底病。颌骨骨髓炎的诊断依据典型的临床表现、实验室检查、菌培养及药敏试验、全颌数字化曲面体层片、颌骨CT平扫+三维重建以明确感染部位、范围及有无死骨形成。

1.2 方法 对于所有患者入院后给以五点治疗：(1)入院经窦道取分泌物或穿刺行菌培养及药敏试验，明确病原学诊断，对症使用抗生素控制感染。在未明确感染病原菌时，采用经验用药。经验用药是根据本地区细菌流行病学检测调查、感染特点等确定。采用抗菌谱广、涵盖部分厌氧菌或联合抗厌氧菌的药物如：阿奇霉素+奥硝唑；头孢呋辛+奥硝唑。根据临床症状积极合理评价抗生素作用，多次行菌培养及药敏以指导调整用药。同时预防菌群失调及真菌感染的发生。(2)制定合理的降糖方案，监测调整血糖。全身对症支持治疗，防止水电解质紊乱。(3)积极对症处理：局部生理盐水双氧水冲洗换药、及时引流、漱口液含漱、局部涂擦溃疡糊剂等保持伤口清洁，缓解急性症状。(4)颌骨三维重建：所有病例利用螺旋CT数据采用Osirix软件行三维重建，观测病变区骨质破坏及软组织病变情况，进一步明确病变范围及有无死骨形成。(5)适时手术治疗，28例患者在血糖控制平稳，全身情况允许的条件下积极全麻或局麻下行颌骨骨髓炎病灶搔刮术，术中同时取培养及药敏试验，术后标本送病理。

1.3 血糖控制方法 对于感染较局限的口服降糖药控制良好的患者，手术当天停用口服降糖药，对于血糖控制不良或严重感染的患者，术前均更改为胰岛素强化治疗(三餐餐前皮下注射短效胰岛素+睡前皮下注射中效胰岛素)，积极评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有则应及时纠正。手术过程中，尤其是全麻患者术中加强血糖监测，血糖控制目标为5.0-11.0mmol/L，每一小时测血糖，术中葡萄糖-胰岛素联合输入控制血糖，常用比例为2-3u：1，滴注速度较慢，并根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。围术期血糖监测为一天四次：早中晚三餐前、睡前。血糖仪测量。术后患者尤其是全麻禁食或进食难的患者，术后仍以葡萄糖-胰岛素联合输入，恢复正常饮食后，恢复胰岛素强化治。注射剂量需根据患者的血糖控制情况及饮食情况随时调整。应注意严格防止低血糖。

2.结果

老年糖尿病患者身体抵抗力较弱，骨髓炎多已由急性期转为慢性期，经久不愈。骨质溶解破坏型为多见。口腔内或皮肤形成瘘口，炎性肉芽组织增生。骨面暴露呈灰白色“砂砾样”病变。牙源性和损伤性感染多见。病源牙及相邻牙出现叩痛、松动、牙龈红肿。部分病例侵犯咀嚼肌则出现张口困难，下唇麻木。曲断显示：病变区骨质破坏与骨质增生并存，骨小梁排列紊乱，溶骨性破坏，骨密度减低，骨膜反应性增生。与周围骨质无明显分界。CT所见：细小的骨质破坏，皮质骨千层饼样改变，颗粒状死骨显示清楚。

从感染部位分析：28例患者中，下颌骨骨髓炎21例(75.00%)，其中下颌角区16例，下颌升支3例，下颌体2例；上颌骨骨髓炎7例(25.00%)，其中前磨牙区4例，后磨牙区3例；从感染来源分析：23例为牙源性感染(85.19%)，3例属腺源性感染，1例为外伤性，1例感染来源不明；细菌培养结果：共28例进行细菌培养，其中细菌培养结果阴性3例，肺炎克雷伯菌11例(39.28%)，大肠埃希菌6例(21.43%)，草绿色链球菌4例(14.28%)，金黄色葡萄球菌3例(10.71%)，铜绿假单胞菌1例(3.57%)，从治疗结果分析：28例患者均行手术颌骨病灶搔刮，经围手术期监测调整血糖，使用抗生素，所有患者未出现严重的全身或局部并发症，经24-35天住院治疗均痊愈出院。术后病理结果报告中7例未见死骨。随访半年未见复发。

3.讨论

3.1 糖尿病与颌骨骨髓炎的关系 颌骨骨髓炎多数为化脓性炎症，常与颌骨及面部软硬组织的炎症同时存在。其预后主要与机体自身抵抗力、病原菌毒力有关。近年来随着抗菌药物临床广泛应用，独立发作的颌骨骨髓炎较少，多由于老年糖尿病患者易感染而致。老年患者口颌系统功能普遍降低，口腔卫生差，同时机体抵抗力下降。糖尿病患者发生牙周感染[3]、龋病、根尖炎的风险显著高于非糖尿病患者，容易使颌骨产生炎性病变导致骨髓炎[4]。其机制是机体细胞及体液免疫功能减退；局部因素，如血管及周围神经病变；其它因素有血糖大幅度波动等。这是一个恶性循环即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染。与非糖尿病患者的颌骨骨髓炎相比，糖尿病患者往往为慢性病程，反复发作。加之反复多次不规范使用抗生素会打破致病优势菌的平衡，抑制一种优势菌会导致另外致病菌的出现，同时耐药大量产生。治疗上控制血糖和控制感染同等重要，只有控制血糖、控制感染、清除病灶三者并重，才能达到最佳的疗效。血糖控制并不一味强调降糖，而是在降的基础上要保持血糖稳定[5]。

正确的治疗取决于正确的诊断基础上，包括临床诊断和病原学诊断。偏重局部临床诊断，忽视病原学诊断，早期缺乏菌培养+药敏试验，并未以此为指导合理用药。这是造成病程迁延顽固难治的主要原因。连续多次菌培养及药敏试验可以提示病程发展过程中优势病原菌的变化趋势，作为指导临床规范合理选择抗生素有积极作用。根据结果分析菌群变化，针对性用药，及时有效调整用药剂量及方案。

3.2 老年糖尿病患者颌骨骨髓炎的病原学特点 慢性颌骨骨髓炎多为混合性感染[6,7]。合并糖尿病的慢性骨髓炎主要检出肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等。说明由金黄色葡萄球菌引起的骨髓炎在糖尿病患者已经逐渐减少，革兰氏阴性杆菌逐渐增多。不论感染来源为牙源性或非牙源性，肺炎克雷伯菌是最常见的病原菌，其检出率为39.28%，与文献报告基本一致。肺炎克雷伯杆菌是条件致病菌常引起老年人肺炎[8]，在颌骨骨髓炎中考虑其来源为：①院内工作人员、家庭护理人员及其他相关带菌者人员的手部传播。②咽部菌落寄殖：咽部是肺炎克雷白杆菌最常见的寄殖部位，正常人口咽部的带菌率为1%-6%[6]，可能是骨髓炎直接的病菌来源。③胃部菌落寄殖：正常人胃部由于酸性屏障等作用而保持无菌状态。胃内环境变化亦可使菌落寄殖，而成为肺炎克雷白杆菌等肠道常驻菌咽部移植的一个重要菌源。④肺部隐匿性带菌：当肺炎克雷白杆菌进入肺泡后，肺部自身的防御吞噬系统首先进行自我防御，以阻止感染发生，但随着呼吸道逆行感染至口腔。因受厌氧菌检测条件的限制未能行厌氧菌细菌培养及药敏试验。部分患者超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳性提示细菌对青霉素类、头孢类，单环酞胺类即使体外敏感，也均表现耐药，单独使用效果较差。临床常用唆诺酮类，氨基糖贰类，三代头孢类加酶抑制剂，青霉素类加酶抑制剂，碳青酶烯类等进行治疗。如舒普深是头孢哌酮与酶抑制剂舒巴坦的复合制剂。

3.3 临床特点与诊治体会

3.3.1 伴有糖尿病老年患者的颌骨骨髓炎多为慢性病程，颌骨病变是从破坏到修复的过程，炎症破坏与机体修复重建此消彼长。经CT(Computer Tomography)及术中所见骨质破坏、骨膜反应类似“千层饼”，中央型与边缘型界限并不明显。部分病例病理报告未有死骨，提示长期慢性骨髓炎不必待死骨分离后再行手术，过分强调病史和局部治疗反而导致潜在的颌骨病变，手术力求及时、彻底，顽固性病变可以考虑多次手术。牙源性感染患者拔除病灶牙及相邻的松动牙。结合细菌培养结果调整用药方案。同时必须考虑患者全身情况，手术应激对血糖、血象、体质等的影响。临床上注意多器官合并症(高血压、肝肾疾病)的同期控制。同时要警惕抗菌药物不良反应及并发症和真菌二重感染。对可能出现的最小抑菌浓度(minimal inhibitory concentration，MIC)漂移现象要审视其常规治疗剂量的有效作用，避免潜在副作用[9]。此类感染用药时间不宜太短，其预后依赖于治疗的彻底性，不能因体温正常肿胀消退就立即停药，而应结合全身情况、实验室检查、放射学检查、药敏结果综合判断。

3.3.2 糖尿病患者围手术期正确处理并发症[10]糖尿病本身潜在的并发症可显著增加手术风险。一方面，手术应激、胰岛素用量不足可导致血糖短期内急剧升高，造成糖尿病急性并发症(如酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征)发生率增加；另一方面，如果患者未按时进食、进食不足、或胰岛素用量过大亦可导致血糖短期内下降明显，患者低血糖的发生率增加。因此在患者手术期，需加强血糖监测，维持血糖平稳。对于老年糖尿病患者，常常伴发多系统疾病如高血压、心脏病、肾功能不全等。此类患者应选择肾毒性低的药物，并控制补液量及补液速度，监测心功及肾功能的变化。由于糖皮质激素是对糖代谢影响最大的药物，长期应用或单次应用均可以促发或加重糖尿病，因此并不推荐此类患者使用糖皮质激素类药物。长期慢性骨髓炎影响口颌和消化功能，糖尿病患者本身基础条件差，产生长期慢性消耗性体质，抵抗力低、消瘦、贫血等容易出现机会感染，也应积极处理。

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