缺血性桡神经损伤的探讨

孙丰坤 段元猛 王明喜

1 山东中医药大学第一临床学院，济南 250014

2 山东中医药大学第一附属医院，济南 250014

肱骨中下段骨折且骨折线较长时，为了便于骨折复位并保护桡神经，往往需要充分的游离松解桡神经。而游离过多时，术后经常会出现相应的桡神经损伤症状，为了减少神经损伤的发生并对其提出防治措施，本文对2009年―2011年本院收治的肱骨中下段骨折术后出现桡神经损伤的20例患者进行了观察与比较分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例患者均为本院骨伤科收治的肱骨中下段1／3处骨折患者，其中男12例，女8例；年龄21～45岁，平均33岁；其中横型骨折4例，螺旋型骨折4例，斜行骨折6例，粉碎性骨折6例；按致伤原因分为车祸伤8例，跌伤5例，砸伤7例。

1.2 致伤原因

20例患者中，一般原因引起的损伤16例，缺血性损伤4例。16例一般原因引起的损伤患者中，止血带麻痹2例，术中止血带压力过大或使用时间过长引起；术前诊断不明确2例，患者因骨折疼痛拒绝伸指及伸腕，虎口区有无麻木诉说不清，在骨折固定后出现桡神经损伤的症状；术中牵拉过度8例，当骨折粉碎时，为了显露骨折断端，桡神经受牵拉损伤，尽管术中用橡皮条牵拉桡神经，仍有部分患者神经过于敏感而术后出现桡神经损伤症状；行手法复位时骨折端卡压2例，在肱骨中下段桡神经在神经沟内紧贴骨面走行，所以手法复位时比较危险，很容易伤到桡神经；迟发性损伤2例，术后未对桡神经进行保护，将其直接暴露在钢板的上面。4例缺血性损伤患者，其造成的主要原因为桡神经系膜剥离过多（一般超过10cm）。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般原因引起损伤的治疗 对于止血带使用不当、术前诊断不明确及术中桡神经受牵拉过度所致损伤患者均采用营养神经等保守治疗的方法，症状多在术后3个月恢复，最长的9个月后完全恢复；对于行手法复位造成的骨折端神经卡压患者，均采用手术探查，对骨折端固定后，将桡神经移至软组织中保护，8个月后完全恢复；对于迟发性损伤患者，在观察3个月未见任何好转后，同样采取手术探查，在松解桡神经后将其用软组织进行保护，均在1年后恢复良好。

1.3.2 缺血性损伤的治疗 对于缺血性损伤的4例患者，2例采用营养神经治疗并配合运动的常规疗法；2例在常规治疗的基础上采用活血通络的中西医结合治疗方法。

2 结果

缺血性损伤的4例患者，采用常规治疗的2例患者在1个月后开始出现好转，2个月后拇指及腕关节的背伸功能部分恢复，活动度较小，仍有虎口区的麻木感，3个月后桡神经的功能基本恢复，仅在虎口区有轻度的麻木感；采用中西医结合治疗的2例患者在半个月后便出现症状好转，1个月后腕关节背伸功能部分恢复，伸指较困难，2个月后神经功能基本恢复正常。全部20例患者随访3个月～2年，根据桡神经功能判断标准［1］，神经功能恢复达优16例，良3例，可1例，优良率达95%。

3 讨论

3.1 缺血性桡神经损伤的特有症状

周围神经无论是受到暴力的牵拉还是直接的切割都会在术后马上出现相应的损伤症状。而本组中的4例缺血性桡神经损伤患者均在术后10h后及术后第1天伸指伸腕正常，术后第2天开始出现神经损伤的症状，而且术后1周内，症状逐渐加重，最后出现典型的腕下垂，拇指不能背伸，其他手指不能伸直。

3.2 周围神经的血液供应

周围神经有两套相互结合而功能上又独立的微血管系统，分为内在血管系统跟外在血管系统［2］。其中内在血管系统是由神经外膜、束膜及内膜血管丛及其相互交通支组成；外在血管系统来源于邻近的动脉干或肌肉、骨膜血管分支，通常呈节段性血管供应。血管进入神经处有结缔组织即神经系膜相连，术中游离桡神经时，神经系膜往往会遭到破坏，部分节段血管被切断。如果剥离的不多，通过侧支循环，血运仍能保证；如果游离过长，超过10cm时，血供代偿就会受到影响，神经的功能就会受到相应的影响。有研究报道，在猿的正中神经撕裂和修复模型中，剥离外部系统超过5cm，将导致神经肌肉功能恢复减慢。本组的4例患者均出现了神经功能障碍的症状。

3.3 缺血性桡神经损伤机制探讨

术中对桡神经系膜剥离过多，破坏了该段的外部血供系统，但并未对神经造成直接的损伤，所以术后一段时间内，神经的功能不受影响，患者不会出现任何神经损伤的症状。而随着时间的延长，神经逐渐会因缺血发生变性，进而出现相应的功能障碍，这与其他原因引起的桡神经损伤截然不同。在其修复的过程中，随着血管的重建，神经的功能也是较易恢复的。

3.4 缺血性桡神经损伤的预防与治疗

①术中游离桡神经时，应尽量保护其伴行的滋养血管，减少对神经系膜的破坏。肱骨骨折的复位要求相对较低，即使存在轻度畸形，对功能影响也不大，所以术中不可为了达到骨折的解剖复位，而对桡神经做过多的游离；②有报道［3］称交锁髓内钉治疗肱骨骨折，其医源性桡神经损伤发生率为3.0%～3.3%，而钢板内固定治疗时，桡神经损伤率为3%～29%。同时，行交锁髓内钉内固定术损伤小，固定可靠并可早期功能锻炼。因此，在器械的选择上交锁钉优于钢板；③在给予神经营养治疗的同时，配合活血通脉的治疗有助于提高疗效。另外有报道［4］称电刺激可改善神经血供，促进轴突再生，使神经轴突平均密度、新生血管数量增多。因此，联合电刺激治疗可能对神经的恢复有一定帮助。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.3版.北京：人民军医出版社，2010.

［2］BEST TJ，MACKINNON SE，刘建寅.周围神经移植再血管化［J］.创伤骨科学报，1995，（2）：90.

［3］CRATES J，WHITTLE AP.Antegrade interlocking of acute numeral shaft fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1998，（350）：40－50.

［4］CHEN YS，HU CL，HSIEH CL，et al.Effects of percutaneous electrical stimulati on peripheral nerve regeneration using silicone rubber chambers［J］.J Biomed Mater Res，2001，57（4）：541－549.