呼吸机相关性肺炎的循证护理方法

王明珍

东营市人民医院呼吸内科，山东东营 257091

循证护理（evidence－based nursing，EBN）也称实证护理，是近几年护理学科发展起来的。以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳护理的方法［1］。机械通气是抢救和治疗各种原因所致的呼吸功能障碍的有效方法，但也极大地增加了呼吸机相关性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）的发生率。有研究表明，VAP的发生率为14%～38%，病死率为33%～71%，因此有必要探讨VAP的护理策略，降低和控制VAP发生率，提高危重患者救治水平。笔者自2009年1月—2011年8月对62例机械通气患者采取循证护理方法，收到良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月—2011年8月本科收治使用呼吸机治疗的患者62例，其中男39例，女23例；年龄36～82岁，平均58岁。基础疾病为慢性阻塞性肺病（COPD）并发Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭38例，心血管疾病伴心力衰竭18例，消化道出血6例，均符合Rrochard气管插管指征。

1.2 循证护理方法

1.2.1 成立循证护理小组，进行有关循证护理知识的培训学习，掌握循证护理的有效方法。循证护理小组把机械通气患者常见的护理问题作为主要循证护理问题提出来，检索有关文献，找出相关资料，寻找循证支持，对证据的真实性、可靠性及临床实用性作出评价，并结合以往的VAP的护理理论、实践知识与经验总结，以及患者的个体差异，制订出最佳护理方案，并执行相应的护理措施。

1.2.2 提出问题并循证原因 ①气管黏膜损伤、低氧血症、肺不张。机械通气者，吸痰频率较高，反复局部刺激易导致气管黏膜损伤，但吸痰不及时则可造成呼吸道不畅、通气量降低、窒息等危及生命。②呼吸道黏膜干燥，痰液黏稠，不能咳出或吸出。患者体液不足或气道人工湿化不够，患者的卧位也会影响肺内分泌物流入大气道，积在肺部不易彻底吸出。③肺部感染。人工气道的建立使呼吸道直接与外界相通，局部呼吸道与全身防御机制受损，使气道的自然防御能力降低，增加呼吸道感染的机会。口咽部病原体的误吸、移行至下呼吸道也可引起肺部感染。雾化吸入不当以及雾化装置与呼吸机管道消毒不彻底或被细菌污染，大量的带菌气溶液沉积于肺部的毛细支气管和肺泡，可导致肺部感染。环境污染、呼吸机管路及其他医疗器具的污染、医务人员手的污染等也增加肺部感染机会。机械通气者处于较高的新陈代谢状态，热能需要极度增加，而营养不良可导致呼吸肌功能和机体防御能力的下降也增加了肺部感染机会。④吸入性肺炎。鼻饲过程中食物返流和误吸，胃内胀满、饱胃及胃排空时间延长也易发生返流和误吸，饱胃状态下吸痰也易发生返流和误吸。

1.2.3 制订护理策略并应用于临床护理实践 ①吸痰前先行翻身、叩背，再行吸痰操作。清醒的患者鼓励其咳嗽，配合吸痰。吸痰操作时动作应轻柔，吸痰操作不要过于频繁，从而减少对患者的机械刺激，防止黏膜损伤，必要时如出现呼吸机气道压力增高，肺部听诊有痰鸣音，动脉血氧饱和度降低，发生频繁呛咳，应立即对患者吸痰，及时彻底清除呼吸道内分泌物，以免贻误病情，导致并发症的发生。②痰液黏稠时，给予药物压缩雾化吸入，稀释分泌物，使痰液有利于排出。常用的气道湿化方法除了使用呼吸机加热湿化器进行呼吸道湿化外，增加人工湿化，即雾化吸入、气管内滴入生理盐水。根据病情每日3～4次雾化吸入，每3～5min气管内滴入生理盐水，肺部痰液黏稠不易吸出时可经纤维支气管镜吸痰。③各种操作严格执行无菌原则，对呼吸机的细菌过滤器、过滤膜、管道及鼻面罩等定期消毒。呼吸机放置于清洁干燥的固定地点，如出现故障应及时维修。呼吸机内部还需给予清洁、洗尘、调试和保养。吸痰器管路和广口瓶内液体每天更换清洗、消毒。室内严格控制人员流动，减少、缩短探视时间，病房每日开窗通风2～3次，每次30min；每日紫外线照射，用含氯消毒液擦拭地面、墙壁及床位等，并每周空气消毒。工作人员进入病室内要换鞋、换工作服、戴口罩、洗手等，各种操作要严格遵守操作规定。④吸痰宜侧卧位，有利肺内分泌物流入大气道，便于彻底吸痰。将患者头稍抬高，避免返流和误吸；加强口腔护理，每次进餐前翻身、叩背、彻底吸痰，待患者平稳后进餐，进餐前检查胃排空情况，胃排空不良者，延迟进餐，每餐量＜300 ml，进餐时间为20～30min。餐后30min再行吸痰。如进餐过程中呛咳，停止进餐。尽量鼓励患者自行咯痰，但不宜过深，减轻对咽部刺激，避免引起呕吐反射。

2 结果

运用循证护理，先提出问题并循证原因，再依据实证制订护理策略并应用于临床护理实践，VAP的发生率明显降低。资料表明，呼吸衰竭机械通气患者VAP的发生率可高达14.3%［2］。本组患者发生VAP为6例，发生率为9.7%。运用循证护理理论指导临床护理可提高护理质量，对机械通气患者采取恰当的护理策略，可降低VAP的发生率。

3 讨论

循证护理把遵循最佳证据的新思想、新理念引入到医学护理学领域，核心是使以经验为基础的传统护理观念，向以科学为依据的现代护理的方向发展［3］。循证护理能够促进护理人员知识更新及科研水平的提高，补充和完善了整体护理的不足，为护理工作者所接受。循证护理能提高工作效率，降低消耗，使临床护理实践工作在效率和效益方面双受益。在传统医学中，医护人员是绝对主宰，患者只能被动地接受治疗护理。循证护理要求护理人员将循证医学的证据如实告知患者，使传统的护患关系发生了质的变化。循证护理是通过正确利用及合理分析临床资料来制订医疗卫生决策的，是临床护理人员保护自身合法权益的有力证据，为可能面临的法律问题提供保护。但循证护理也存在诸多困难，如知识水平、科研技能、护理人员缺编等，虽然循证护理面临许多困难，但我们要认识到循证实践的重要性，它能使护士为患者提供高质量、有价值的护理。运用循证护理指导临床护理是护理发展的必然趋势。

本研究运用循证护理，通过查阅有关资料，寻找了直接与间接实证，探讨了VAP患者的护理策略，并对机械通气患者预防VAP实施中，既指导了临床护理实践，又提高了护士的理论水平、实践能力以及综合素质，确保了患者的整体护理质量，使VAP的发生率明显降低，值得在临床护理工作中推广。

［1］陈宏林，朱昌来，王晓莉，等.循证护理证据的检索策略［J］.护士进修杂志，2007，22（7）：633－634.

［2］宗晶.气管切开后机械通气的气道护理新进展［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（16）：43－44.

［3］刘雅辉.循证护理—21世纪护理领域发展新趋势［J］.实用心脑肺血管病杂志，2006，14（3）：247－248.