胆道梗阻性疾病的影像学检查方法的应用现状

1.山西省太钢总医院CT室（山西 太原 030003）

2.山西医科大学第一医院放射科（山西 太原 030001)

王灵杰1 张瑞平2 姜增誉2 李健丁2

胆道梗阻性疾病在临床上比较常见，而且病因复杂多样，主要有肿瘤、结石、炎症、外伤及外部压迫等[1]。准确判断胆道梗阻的原因、性质、程度、范围和胆管周围的情况等，对临床治疗方案的制定和实施有着重要的意义。随着医学影像学诊断设备和技术的发展，胆道梗阻性疾病的影像学检查方法也日趋多样化，寻找安全、快捷、易被患者接受、诊断准确率高而且成本低的检查方法具有重要意义。目前，临床上比较常用的胆道影像学检查方法主要有：US、CT、MRCP、ERCP、PTC等。

胆道梗阻性疾病的主要影像学检查方法

1.1 超声 随着超声设备和技术的迅速发展，超声影像的成像质量和分辨率大幅提高，在临床上，超声已经成为胆道梗阻性疾病最常用的检查方法。其优点为检查方便、快捷、安全、实时动态成像、费用低廉、可多次重复检查，而且是非侵入性、无电离辐射，对胆道梗阻的敏感性较高。对于不同疾病所致的胆道梗阻，超声的诊断符合率也不同，其中对于结石的诊断符合率在梗阻性疾病中最高。有文献报导，B超对胆管结石的诊断符合率为78.2%[2]，但是，对胆总管结石漏诊及误诊率较高[3,4]，对胆管癌、壶腹癌的诊断符合率分别为77.8%和50%[5]。

超声在胆道梗阻性疾病诊断中也有其局限性。其图像为二维图像，易受操作者的手法和经验、病灶的大小和位置、患者的腹部状况（如：肥胖、胃肠气体多、腹壁疤痕等）的影响，常常不能很好地显示胰胆管的全貌、胆管周围以及胰胆管汇合区的情况，尤其对胆总管下段、壶腹部及肝门部的病变，敏感性及诊断准确性较低。李运泽[6]利用腹部超声对86例胆总管下段结石的患者检查，其诊断正确率仅为61.6%，对20例壶腹周围癌和胆总管下段癌的诊断正确率仅为45%。目前，内镜超声（EUS）也逐步应用于临床[7]，一定程度上提高了胆总管下段、壶腹部病变的诊断准确率。年卫东等[8]报导内镜超声诊断胆总管结石的敏感度可达95%，但是由于其是侵入性检查，容易出现术后并发症，如出血、胆总管壁水肿、胆源性胰腺炎等，限制了其在临床的广泛应用，而且其探测深度有限且易受肠道气体影响，对胆系梗阻疾病的诊断仍存在一定难度[9,10]。

1.2 计算机断层显像（CT） 近年来，多层螺旋CT（MSCT）扫描速度已经得到大幅提高，其对感兴趣区的扫描时间仅为4-6秒，大大缩短了患者屏气时间，使呼吸运动伪影大幅减少。其图像的空间、时间分辨力也大幅提高，特别是Z轴重建图像的分辨力已接近各向同性，而且图像后处理方法丰富，从而不但可以清晰地展示胆道系统的影像，而且能够从不同角度、不同方位、不同侧面显示病变的全貌及其与邻近组织间的关系，有利于微小病灶的发现[11]，使疾病的诊断准确性明显提高。目前，常用的后处理方法有：表面遮盖显示(SSD)、容积重建(VR)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)、间接最小密度投影(IminIP),以及SSD+VR、MPR/ CPR +MIP、thin-slab+MIP/VR重建等。其中，MPR可根据胆管的走行方向，重组任意斜面或曲面纵行胆管图像，可从多平面、多角度显示兴趣区胆管腔内外的组织结构；MinIP重建图像反映组织的密度差，不但可清晰的显示肝胆管系统，还可清晰展示病灶与周围组织、血管的空间解剖关系，大大提高了肝胆疾病术前确诊和可切除性判断的准确率；CPR图像可以将扭曲、重叠的胆胰管等结构伸展拉直显示在同一平面上，较好地显示其全貌，并同时显示胆胰管腔内外的病变[12]，如扩张的胆总管、胰管及梗阻上下端胆管的形态。

CT胆道成像方法主要有阳性法成像和阴性法成像。使用胆道阳性造影剂的CT胆道成像(positive-contrast CT cholangiography,P-CTC)主要不足是造影剂需要经过肝胆排泄，容易受到肝功能和胆管压力的影响，现在临床上已经很少应用。目前，临床上较常用的是CT阴性法胰胆管成像（negative CT cholangiopancreat-ography,N-CTCP）。N-CTCP是利用血管造影剂来强化胰胆管管壁及肝胰实质，利用血管造影剂不经胆道排泄的特性，以增大肝胰实质及胰胆管壁与胆道之间密度差，使胆道呈相对低密度，从而使胰胆管成像的一种的方法。

N-CTCP是一种方便、快捷、无创的胆道成像技术，最早是由Gillams[13]于1994年在单层CT上尝试，成像效果不够理想，而且重建方法也仅限于SSD。随后，由Zeman与Raptopoulos等[14,15]，利用螺旋CT对此作了一些研究，一定程度上改善了N-CTCP的成像质量。近年来，64排多层螺旋CT已经普及，由于其扫描速度快、图像分辨力高、后处理方法丰富，N-CTCP在临床应用中越来越受到关注，它可以作为临床拟诊胆道梗阻性疾病的常规检查方法，而且在胆管梗阻病变中有着较高的临床诊断价值以及较好的临床应用前景[16-18]。田雨[19]等应用64排CT阴性法胰胆管成像技术对14例胆道梗阻患者研究中，提出此技术在管腔内外同时观察有明显的优势，使单纯MRCP未能作出诊断的1例胆囊癌和1例胆总管末端结石病人，N-CTCP得到了正确诊断，另外，N-CTCP具有可观察实质性肿块整体形态的优势,使得其对1例误诊为胰头癌的病人作出了壶腹癌的正确诊断，并很好地显示了突向十二指肠管腔内的肿块的轮廓。目前,大多数学者都将N-CTCP的多种成像方法相结合应用，在胆道疾病的诊断中取得不错的效果。有研究显示，在壶腹周围癌的诊断中，N-CTCP与增强扫描相结合有重要的价值[20]。N-CTCP MPR与CPR相结合对胆道梗阻性疾病的定性诊断符合率可达88.89%[21]。张追阳[7]等研究显示，N-CTCP运用厚块MinIP重建，并结合2D图像，对胆道梗阻性疾病的定性准确度可达94.5%。Hyun[22]等报道，N-CTCP的Thin-slab+MIP重建，当层厚小于胆总管直径的2/3时(约2-6mm)，可清晰地观察胆管腔内结构,提示对微小结石诊断有帮助。

虽然N-CTCP在胆道梗阻性疾病有重要的诊断价值，但是其也有不足的方面[19,23-25]：(1)N-CTCP需要根据具体情况来控制造影剂总量、流量以及扫描参数， 才能使图像质量达到最佳，这就使得对操作者的技术水平要求较高；(2)N-CTCP是对兴趣区进行动态增强扫描，患者所受X线辐射量较大；(3)N-CTCP的一些后处理方法也有不足之处：Min-IP图像前后结构重叠，对肝内细小胆管、胆管管壁及管腔内的细微结构、缺乏明显密度差的病灶的显示能力较差；CPR重建图像解剖结构变形较大，不能真实反映胆管解剖形态，也不能将胆管树投影至一张图像上，而且存在伪影干扰；三维成像需要经过手工切割处理，比较费时、费力；(4)N-CTCP对肝内细小胆管显示能力有限；(5)N-CTCP对阴性结石的显示能力较差。

1.3 磁共振胰胆管造影（MRCP） 磁共振胰胆管造影（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography, MRCP）是根据胰胆管内的液体具有长T2弛豫时间的特性，主要选用快速采集弛豫增强序列获得重T2加权像（T2WI使含水器官显影[26]。主要适应征包括胆道结石、胆道肿瘤、胆道炎症、胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰胆管变异或畸形等。MRCP最早由Wallner[27]在1991年首先应用于临床，是目前最常用的水成像技术。它不但能获得类似ERCP和PTC一样完整、直观的胰胆管系统的三维图像[28]，同时也可获得胆道系统的二维图像。其中，三维图像可以360度旋转，从各个角度观察胆道形态，二维图像可以观察兴趣区胆管管腔内情况。

由于MRCP无需注射造影剂、无创、无放射性、安全可靠、图像较清晰，同时又能显示邻近组织的囊性病变，现MRCP已经成为胆道梗阻性疾病的常规检查方法，在胆道梗阻性疾病的影像学诊断方面取得不错的效果。但是自身有一定的不足之处：(1)检查时间较长，费用昂贵；(2)图像空间分辨率较低，易受胃肠道内液体及呼吸运动伪影的干扰，而且无法显示胆管壁及胆管病变与周围结构的关系[29]；(3)难以对液体含量较少的肝内小胆管及胰管分支显影并评估其内部病变[26]；(4)禁用于体内有心脏起搏器、金属夹及患有幽闭恐惧症等患者[30]。

目前，国内外利用MRI与MRCP相结合的诊断方法，提高了胆道梗阻性疾病的定位及定性的诊断符合率[31、32]，为胆道梗阻性疾病的影像学诊断开辟了新领域[33]。MRCP对胆道梗阻定位准确率为96.74%，在联合MRI后可提高到100%，MRI对胆道梗阻性病变的定性诊断准确率为89.19%，联合MRCP后可提高至97.74%[34]。有研究[35]显示MRI诊断胆囊癌的准确率为92%，MRCP单独诊断的确诊率为68.4%，MRI结合MRCP对胆囊癌原发灶的诊断符合率为97.6%，MRI结合MRCP对胆囊结石的敏感性为95.38%。

1.4 经内镜胰胆管逆行造影（ERCP） 经内镜逆行胰胆管造影（EndoscopicRetrograde Cholangiopancreato- graphy，ERCP）,是指在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的技术。本法于1968年由McCunne首先报道，近十年来，随着器械及插管技术的不断进步，ERCP成功率逐年提高，目前已达90%左右。它可清晰显示出一幅直观的胆树图，对于胆胰疾病有较高的诊断价值，其诊断准确率可达88.9%[36]。现在ERCP已经成为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。另外，在ERCP的基础上，还可以进行病理活检，以及十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、经内镜鼻胆管引流术（ENBD）、经内镜逆行胆道引流术（ERBD）等介入治疗。

虽然ERCP是一种微创检查，但是也会产生一些并发症，例如：胰腺炎、胆管炎、穿孔、出血等，国外文献报道[37]ERCP检查的并发症发生率为1.3%-24.4%。对于胆道完全梗阻的疾病，由于造影剂无法通过，近端胆道无法显示，只能显示梗阻以下的胆道，这时MRCP的检查效果要优于ERCP。ERCP在临床应用中也有一定限制，容易受到一些因素的制约，如患者有严重的心肺或肝肾功能不全、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作、严重胆道感染、碘造影剂过敏，禁忌做ERCP检查。除此之外，ERCP检查的成功率还要受到操作者技术水平和熟练程度的影响。

1.5 经皮经肝穿刺胆管造影(PTC)经皮经肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)主要用于梗阻性黄疸的病人，以了解胆管内病变的部位、程度和范围，有助于黄疸的鉴别诊断。该法是使用带塑料管外鞘的穿刺针或Chiba细穿刺针，自右侧腋中线或前侧径路，在X线透视或B超监视引导下，穿刺进入肝内胆管，再注入造影剂显示肝内外胆管的一种成像方法。

PTC的造影剂分布广泛，影像清晰，诊断正确率高，且不受肝功障碍、黄疸及特殊设备的限制，对胆道梗阻性疾病的诊断具有重要价值，对胆道梗阻定位及定性的诊断准确率分别为96.8%、93.6%[38]。本方法安全易行，尤其是利用细针穿刺以来，成功率大幅提高，危险性及并发症发生率大幅降低。有文献报道[39]，B超引导下对80例胆道梗阻的患者行PTC检查，成功率达100%，一次成功率为87.5%，且无一例并发症发生。但是该法有一定的禁忌症，如凝血机制有严重障碍、严重的急性化脓性梗阻性胆管炎、肝肾功能不全等，而且该法是有创检查，一定程度上限制了临床的普及应用。

小 结

目前，对于胆道梗阻性疾病影像学检查方法非常丰富，我们应根据患者生理状况、胆道梗阻性疾病特点、所致梗阻原因，选择适合的检查方法。另外，各种检查方法都有其优势和不足，而且每种方法都不是独立的，应该把各种适合的检查方法相结合应用，以达到临床所需要的诊断和治疗的最佳效果。

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