昆明市盘龙区HIV感染者/病人管理服务模式评价及分析

李昕悦，何 宁，王睿翊，何丽明，蒋 庆，陈 利

（1.云南省药物依赖防治研究所，云南 昆明 650228；2.昆明市五华区疾病预防控制中心，云南 昆明 650032；3.昆明市盘龙区疾控中心，云南 昆明 650041；4.昆明市防治艾滋病工作委员会办公室，云南 昆明 650011）

1 背景

昆明市盘龙区自1995年报告首例艾滋病病毒感染者以来，截至2010年9月31日，辖区按现住址报告的艾滋病病毒感染者/病人数累计为966例，且以每年新增200余例的趋势增加，艾滋病疫情态势十分严峻。由于地处昆明市主城区，辖区内流动人口多，艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）人员构成复杂。并且近几年城市建设发展迅速，城中村拆迁速度加快，人户分离情况严重，服务对象原有随访地址发生较大变化，导致随访工作的难度加大，开展随访管理的任务重，仅依靠区疾控中心一个机构难以完成随访和关怀工作，这种单一的工作方式也难以利用和发挥各机构在艾滋病防治中的服务和资源优势。

随着《昆明市艾滋病防治转介工作操作手册》和《昆明市艾滋病病毒感染者/艾滋病病人随访管理实施细则》[1]的确定和实施，为了有效地利用和整合各机构和组织的资源，提高对PLWHA的随访和关怀工作质量，根据昆明市“重心下沉、关口前移”的艾滋病综合防治策略要求，盘龙区疾控中心从2009年9月开始有计划地将一部分社区卫生医疗机构和社区社会组织纳入到对 PLWHA进行随访管理和关怀服务的工作中来，初步形成了由多家机构和组织共同承担随访关怀工作的PLWHA管理服务模式。为了解基层工作人员和服务对象对该管理服务模式的看法，并对盘龙区运行一年的PLWHA管理服务模式进行分析和初步总结，昆明市卫生局防艾办组织专家对参与该管理服务工作的各机构和组织的人员以及部分服务对象进行了定性调查，结果总结如下：

2 方法

2.1 调查对象

参与盘龙区艾滋病病毒感染者/病人管理服务工作的盘龙区疾控中心、5家社区医疗机构、2个美沙酮维持治疗门诊、3个社区社会组织的14名工作人员；接受管理服务工作的7名艾滋病病毒感染者/病人。

2.2 调查方法

2.2.1 调查工具

自行设计的针对医疗机构工作人员、社区社会组织以及艾滋病病毒感染者/病人的深入访谈提纲各一份。访谈提纲中涉及艾滋病病毒感染者/病人管理服务工作的各个方面，包括机构服务能力、工作服务流程和内容以及对管理服务的需求及建议等。

2.2.2 调查方式

小组访谈和个人深入访谈。

2.2.3 数据处理

根据现场访谈录音进行文字记录、整理、分析和归纳。

3 结果及成效

3.1 感染者管理服务模式形成及主要做法

自2009年9月开始,盘龙区艾滋病防治工作逐步形成了以盘龙区疾控中心为责任和技术指导核心, 20家社区卫生医疗机构、2个美沙酮维持治疗门诊和3个社区社会组织共同协助承担随访、关怀任务的艾滋病病毒感染者/病人管理服务模式（详见图1）。

图1 盘龙区艾滋病病毒感染者/病人的管理服务模式

3.1.1 通过资格培训建立随访关怀服务的能力基础，同时协议分工规范各机构的随访职责

为了有效地利用和整合各机构和组织的资源，提高对艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）的随访和关怀服务质量，盘龙区疾控中心对辖区内29家医疗机构、美沙酮维持治疗门诊的 54名工作人员进行了艾滋病随访责任人培训，并且在考核合格后颁发昆明市艾滋病随访管理责任人合格证。同时根据属地管理原则，对20家社区卫生医疗机构和2个美沙酮维持治疗门诊下发了260余名艾滋病病毒感染者/病人随访名单并与其签订了随访协议。通过随访责任人培训，承担此项工作的相关机构人员清楚了随访管理的原则和内容；同时通过签订随访协议，又使各机构明确了随访任务的责、权、利，有效地规范了工作职责和范畴。

3.1.2 发挥社区社会组织的特长和作用，与政府和卫生机构的职能相互补充

社区卫生医疗机构和美沙酮维持治疗门诊在随访和关怀服务中可以发挥专业医疗机构的优势，但是如何取得艾滋病病毒感染者/病人——特别是在以往随访工作中出于种种原因不愿意接受服务的艾滋病病毒感染者/病人的理解和配合是一个需要努力解决的问题。以艾滋病病毒感染者/病人中的骨干或其他志愿者为主组成的各种社区社会组织无疑具有专业医疗机构可能缺少的亲和力和影响力。相似的生活经历或共同的感染者身份能够在沟通时营造出所需的归属感和亲切感，这种交流的基础和氛围对取得艾滋病病毒感染者/病人的信任和理解非常重要。充分认识到各类社区社会组织所具有的潜力，盘龙区疾控中心与开展PLWHA关怀的社区社会组织 “希望天空”、“麻线小寨”以及“同语工作小组”进行合作，发挥感染者骨干和社区社会组织的优势，通过互助小组活动带动全区艾滋病病毒感染者/病人的管理服务工作，为不同人群的感染者提供有针对性的随访、关怀、转介服务。

3.1.3 能力建设培养感染者骨干，技术指导和现场督导促进随访关怀服务的提供

与昆明其他区、县的社区社会组织相比较，盘龙区提供艾滋病病毒感染者/病人关怀服务的社区社会组织成立时间相对较晚，组织结构还需进一步完善，人员能力也有待于提高。但是从长远来看，社区社会组织在艾滋病防治工作中可以发挥非常积极的作用，因此盘龙区疾控中心根据工作需要积极与昆明市的一些社区社会组织联系，帮助在盘龙区建立新的社区社会组织以促进其参与本区的艾滋病防治工作。以针对男男同性性行为者（MSM）人群的社区社会组织为例，通过联系成立较早并有一定工作经验的“春雨同心”组织，协助盘龙区的MSM骨干成立了“盘龙区同语工作小组”，针对该区内MSM人群中的艾滋病病毒感染者/病人开展工作。同时，根据工作实际情况对参与随访关怀的机构和组织进行技术指导和现场督导，解决工作中存在的问题。

3.2 成效

3.2.1 艾滋病病毒感染者/病人的随访率、CD4检测率和接受抗病毒治疗的人数逐步上升

盘龙区艾滋病病毒感染者／病人的随访率已经由2009年的81.3%提高到了2010年的87.8%，CD4检测率由2009年的56.6%上升到了2010年的66.7%，接受抗病毒治疗的艾滋病病人数由2009年的177人增加到了2010年的203人。

表1 盘龙区PLWHA的随访率、CD4检测率、接受抗病毒治疗情况

3.2.2 定期的随访和关怀服务受到了艾滋病病毒感染者/病人的好评

从访谈结果发现，定期的随访和关怀服务受到了艾滋病病毒感染者/病人，特别是有药物滥用经历的感染者和病人的好评。与前期因吸毒和HIV感染而受到的双重歧视相比较，虽然目前对艾滋病的社会歧视仍然存在，但来自医疗机构和社区社会组织的随访和关怀服务已经在很大程度上给予了这些感染者心灵和情感上的慰籍。这部分感染者普遍对管理服务工作给予好评，有的人因为随访和咨询认识到了抗病毒治疗的重要性而接受了治疗，有的人因为参与感染者自助互助小组活动而获得机会与其他同伴交流情感和治疗经验。

4 经验和亮点

盘龙区让社区医疗机构和社区社会组织参与感染者的管理工作，有效地利用了医疗资源。同时通过引进社区社会组织的人力和网络，带动了社区参与感染者管理的凝聚力和积极性：

（1）推动社区参与艾滋病病毒感染者/病人管理服务，把随访管理纳入社区公共卫生日常工作开展，提高了随访工作效率。（2）通过与不同的社区社会组织建立合作，同时培养发展骨干人员；根据各组织的特点分配随访任务，让各组织利用自己的优势对特定的艾滋病病毒感染者／病人群体提供随访和关怀服务[2]，使服务对象在随访中更易交流沟通、管理服务工作更具亲和力。（3）利用项目机会开展感染者小组活动和联谊会，提供交流和沟通的平台；根据感染者的不同需求确定主题，让艾滋病病毒感染者／病人相互学习和相互鼓励，增强了他们对随访的依从性。

5 问题和挑战

（1）盘龙区为昆明市主城区，人口基数大，辖区内流动人口多，每年新报告艾滋病病毒感染者／病人人数多，疫情形势严峻。近几年城市建设发展迅速，人户分离情况严重，服务对象原有地址发生较大变化，导致随访工作的难度加大。（2）目前盘龙区艾滋病病毒感染者综合管理服务的三级管理网络尚不健全，面对快速增加的疫情，辖区仅有疾控中心、社区卫生服务机构、美沙酮门诊等20余家随访责任单位，服务不能覆盖全区，制约随访管理工作。（3）社区医疗机构随访工作人员变动比较频繁，相关随访责任单位和随访责任人对艾滋病随访工作有恐惧和畏难情绪，对随访工作的认识还有待提高；社区卫生机构人员不足、随访责任人工作负担重，工作能力仍有待提高。（4）盘龙区的社区社会组织建立较晚，未能建立稳定的同伴骨干队伍，同伴骨干的工作能力和敬业精神有待提高。

6 建议

（1）鉴于艾滋病病毒感染者／病人人数不断增加而承担随访工作的机构数量有限，应进一步寻求潜在资源、发展更多的机构和组织加入管理服务工作。除了社区卫生服务机构以外，社区居委会、各VCT服务点可能是将来可以利用的资源之一[3]。但由于管理服务工作涉及感染者／病人的个人隐私，在发展社区居委会和其它服务资源承担随访或关怀任务之前需要做好充分的准备工作。（2）加强对随访机构和社区社会组织的能力建设工作。虽然盘龙区疾控中心负责随访工作的督导和技术支持，但由于疾控中心人员本身的工作任务已经比较多，很难经常性地进行工作督导和提供技术指导。建议盘龙区疾控中心和其他专业机构和组织进行合作，利用项目资源或其他机会请相关专业机构和组织参与艾滋病病毒感染者／病人管理服务的技术支持工作，向负责随访的机构和组织提供持续的、及时的技术支持和培训。同时还可以组织这些机构和社区社会组织与其他地区的随访机构或项目进行交流学习，相互借鉴成功经验。（3）根据艾滋病病毒感染者／病人的不同状况逐步采用分级随访的机制，即刚检测发现的感染者／病人可能因为难以接受检测结果或不清楚目前的相关服务而需要更多的帮助[4]，则服务机构可以视情况增加随访或关怀频率，而健康状况比较稳定或治疗依从性好的感染者／病人可以适当降低随访频率，或者按需随访。（4）利用现有资源或争取项目资源，建立随访人员的激励机制，进一步提高其工作的积极性和主动性。（5）艾滋病病毒感染者／病人小组活动的内容设计和组织方式还可以更有针对性、更丰富一些。为了鼓励更多的感染者/病人理解、支持和配合管理服务工作，小组的活动内容应不断创新，更有吸引力。同时多发挥感染者骨干的作用，让参加小组的人员更多地体会到参与小组活动和管理服务的益处并获得帮助，从而减少脱失。

[1]昆明市防治艾滋病工作委员会.关于印发《昆明市艾滋病病毒感染者/艾滋病病人随访管理实施细则》的通知（昆防艾办[2010]13号）[Z].2010.

[2]孟向东,张新刚,李志和,等.吉林省农村地区实行HIV/AIDS患者综合管理模式［J］.中国艾滋病性病,2006,12(6):563-564.

[3]丁贤彬,贾庆良,邝富国,等.农村地区HIV感染者和AIDS患者管理措施探讨［J］.中国艾滋病性病,2005,11(14):298-300.

[4]陈 曦.HIV感染者的社会需求调查[J].中国艾滋病性病,2003,5:268-269.