县区HIV感染者/病人管理工作模式探讨——以疾控中心为核心，多部门和社会组织共同参与

李 琳，雷黎辉，张旭东，杨少林，王荣华，陈 利

（1.昆明市疾病预防控制中心，云南 昆明 650228；2.云南省性病艾滋病防治协会，云南 昆明 650031；3.呈贡县疾病预防控制中心，云南 呈贡 650500；4.昆明市防治艾滋病工作委员会办公室，云南 昆明 650011）

1 背景

呈贡县位于昆明市东南部，距市区17公里。该县于1996年在静脉注射吸毒人群中检测到首例艾滋病病毒感染者，截至2010年10月31日，各地累计报告现住址为呈贡县的艾滋病病毒感染者/病人 298例（其中感染者220例，病人78例，死亡30例）。其中经注射吸毒感染150例，占50.34%；经性途径感染99例，占33.22%；母婴传播4例，占1.34%；传播途径不详45例，占15.10%；男性219例，占73.49%；女性79例，占26.51%；男女比例为2.77:1。存活的268例感染者/病人中，失访10例，“查无此人”67例，能随访到的191例，分布在全县各街道办事处。

呈贡县现有3个县级医疗机构、1所民营医院、4个社区卫生服务中心、2个社区卫生服务站、36个卫生室和34家个体诊所，共有医务人员600余名，建有6个VCT点、7个艾滋病检测点、1个艾滋病抗病毒治疗门诊和1个预防艾滋病母婴传播服务机构。

在2007年以前，呈贡县的艾滋病病毒感染者/病人随访管理工作一直是由县疾控中心独自承担。随着疫情的发展、感染者/病人数量不断增加，以及感染者/病人分布较分散、隐蔽性高、流动性大等特点，造成失访率高、随访质量难以保证等问题，工作面临较大的困难和挑战。针对感染者/病人管理难的问题，从2007至2008年，在市级财政经费的支持下，呈贡县实施了“艾滋病病毒感染者/病人管理项目”，开始尝试通过建立感染者小组协助疾控中心开展随访工作。2009年～2010年，随着防艾工作的深入开展，以及艾滋病病毒感染者/病人管理工作的逐步规范，在社区艾滋病综合防治工作的推动和全球基金项目的支持下，呈贡县逐步建立以疾控中心为核心，多部门和社会组织共同参与的管理工作模式。

2 方法

2.1 问卷调查

使用《昆明市艾滋病病毒感染者/病人管理工作调研医疗卫生（社区）工作人员调查问卷》对呈贡县防艾办、疾控中心、抗病毒治疗机构、妇幼保健机构、社区等机构工作人员共11人进行调查。

2.2 小组访谈

（1）按照医疗卫生（社区）工作人员小组访谈提纲访谈呈贡县防艾办、疾控中心、抗病毒治疗机构、妇幼保健机构、社区等机构工作人员11名。（2）按照社区社会组织小组访谈提纲访谈同伴骨干2名。（3）按照艾滋病病毒感染者/病人小组访谈提纲访谈感染者4名。

2.3 个人深入访谈

对县防艾办和疾控中心负责人分别进行了个人深入访谈。

3 结果及成效

3.1 感染者管理服务模式的形成及主要做法

呈贡县在艾滋病病毒感染者/病人管理工作领导小组的领导下，在县艾办的协调下，形成了以县疾控中心为核心，技术指导机构、各部门积极配合，社会组织共同参与，以及通过建立转介工作机制、针对感染者/病人开展有效随访管理和关怀救助的工作模式（详见图1）。

图1 呈贡县艾滋病病毒感染者/病人管理服务模式

3.1.1 加强领导与协调，建立和完善工作机制

为加强艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）的管理工作，呈贡县于2007年成立了以卫生局局长为组长，民政、计生、公安、教育、农业等部门分管领导为成员的感染者/病人管理工作领导小组，由县防艾办具体承担各部门、机构间的协调工作。县防艾办转发了《昆明市艾滋病防治转介工作实施方案》、《昆明市艾滋病病毒感染者/艾滋病病人随访管理工作实施细则》等指导性文件，组织对各部门相关人员进行培训。

在县防艾办的统一协调下，各相关部门和机构按照《昆明市艾滋病防治转介工作实施方案》的要求，在各部门/机构间建立起转介工作机制，以《昆明市艾滋病病毒感染者/艾滋病病人随访管理工作实施细则》为依据开展随访管理和关怀救助工作。

3.1.2 充分整合和利用现有资源，扩大服务覆盖面

2007年～2010年，随着感染者管理工作不断规范，呈贡县利用各机构的优势，充分整合资源，逐步完善工作网络：将市、县抗病毒治疗机构和县妇幼保健机构列为随访责任单位，抗病毒治疗机构负责对接受抗病毒治疗的病人进行随访，妇幼保健机构负责对感染艾滋病病毒的孕产妇（孕期至产后42天）及其所生婴儿（18月内）进行随访。因呈贡县辖区内没有美沙酮维持治疗门诊，当地吸毒人员多就近到官渡区杏德门诊接受治疗。杏德门诊则受呈贡县疾控中心的委托，负责对呈贡县的感染者/病人进行随访。

从2009年开始，以社区综合防治试点工作为契机，呈贡县将感染者/病人随访工作纳入到社区综合防治工作中，充分发挥乡村医生的作用，由乡村医生对社区内感染者/病人进行追踪并及时将情况报告县疾控中心，便于疾控中心开展随访工作。该试点工作选择了斗南、下庄和龙街三个工作基础较好的社区作为试点社区，在与感染者/病人协商并征得其同意的前提下，由社区防疫专干对辖区内的感染者/病人进行随访。

积极动员社会组织参与艾滋病防治工作。2007年～2010年在市级项目和全球基金艾滋病项目的支持下，呈贡县建立了“关爱之家”小组。目前小组共有4名同伴教育骨干，通过定期开展交流和心理咨询活动，配合医务人员对感染者和病人开展随访工作。民政、教育、社区等部门与卫生部门配合，对感染者/病人及其家庭提供关怀救助服务。

经过多年的努力，呈贡县逐步建立起以县疾控中心为核心，社区、多部门以及社会组织共同参与的感染者/病人管理工作网络，不断扩大随访管理和关怀救助工作的覆盖面。

3.1.3 充分发挥疾控中心的核心和技术指导作用，保证随访工作质量

县疾控中心作为艾滋病病毒感染者/病人随访管理的核心和技术指导机构，承担了辖区内大部分感染者/病人的随访工作；与各随访责任单位签订随访责任书，分配随访工作任务；汇总和上报随访管理信息；对随访责任人进行培训，定期或不定期地对随访责任单位进行督查并及时反馈；根据各随访责任单位的需求提供相应的技术指导，以保证随访工作质量。

3.2 取得的成效

2007年～2010年，呈贡县通过建立工作机制和完善工作网络，特别是多部门、社区和社会组织的参与，打破了既往感染者/病人管理工作仅靠疾控部门独自工作的格局，有力地推动了感染者/病人的管理工作。2010年在访的191名感染者/病人中，县人民医院抗病毒治疗门诊随访 20人，市第三人民医院随访32人，县妇幼保健中心随访14人，官渡区杏德美沙酮门诊随访16人，斗南、下庄和龙街3个社区随访 17人，以上机构随访人数所占比例达到了在访人数的51.83%。

2007年～2010年，呈贡县当年新报告艾滋病病毒感染者/病人随访率、CD4细胞检测率和配偶检测率等各项工作指标取得了较好的进展（详见表1），累计报告感染者/病人的随访率、CD4细胞检测率和配偶检测率也分别由2009年的83.33%、51.32%和57.33%，上升到2010年的93.7%、63%和77.6%。

表1 呈贡县2007年～2010年当年新报告艾滋病病毒感染者/病人管理工作指标完成情况（%）

4 经验和亮点

4.1 协调工作到位、多部门共同参与是做好艾滋病病毒感染者/病人管理工作的重要保障

感染者/病人管理从发现、告知到后续的随访、治疗和关怀救助等一系列工作，涉及到多部门/机构的协调配合。呈贡县防艾办充分履行组织协调的工作职责，多次组织卫生、民政、教育、公安、计生、社区等多部门召开协调会，明确各部门的职责，强调卫生部门要配合民政、红十字会等部门对贫困的感染者/病人提供低保、救助物资等关怀救助服务。针对呈贡县感染者/病人中吸毒人员所占比例较大、申请低保较为困难、关怀救助工作覆盖面较小的问题，2010年下半年，县防艾办积极协调民政部门，为部分感染者申请了一次性救助，救助金由县疾控中心在随访时发放，此项措施将在一定程度上促进了感染者主动接受随访，从而提高随访工作效率。

4.2 充分发挥疾控中心的核心作用、技术指导到位，及时、高质量的首次随访工作是做好感染者/病人管理工作的关键

首次随访是随访机构与感染者建立联系的基础工作，只有及时进行首次随访、保证咨询质量，才能获得感染者/病人的信任，最大限度地争取他们的配合，为后续的CD4细胞检测、抗病毒治疗转介、配偶检测等工作的顺利开展打下坚实的基础。辖区内资源有限，基层工作网络还不健全，社区随访工作处于起步阶段，还存在较多问题和困难，县疾控中心在此时及时地提供技术指导，帮助各相关机构开展首次随访工作，保证了随访工作质量。

4.3 社区和社会组织的参与是对感染者/病人管理工作网络的有力补充

随着疫情的发展，感染者/病人数量逐渐增多，卫生部门特别是疾控机构的工作压力逐渐加大，而社区和社会组织的参与可在一定程度上缓解卫生部门的压力；此外，同伴骨干与感染者/病人之间更容易沟通，能够及时了解他们的需求，为政府部门和感染者/病人之间搭建了一座桥梁，便于有针对性地提供服务。

5 问题与挑战

5.1 社区工作网络还不健全，管理工作重心下移还存在较大阻力

基层工作网络还不健全，社区防保人员较为短缺；人员素质参差不齐，有的工作人员对感染者管理工作认识不到位，存在畏难情绪；有的感染者害怕暴露后遭到歧视，不愿接受社区工作人员的随访。感染者管理重心下移工作仍面临较大的挑战。

5.2 各部门/机构间的协调配合和信息交流还有待加强

呈贡县抗病毒治疗门诊医生对接受抗病毒治疗的病人进行了随访，但未将随访表及时送到疾控部门进行网络报告。在转介工作环节中还存在漏洞，例如，对疾控中心转介来的病人，抗病毒治疗机构会应向疾控中心信息反馈并负责该病人的随访，但是一旦病人脱失/停止治疗，抗病毒治疗机构有时不能及时将信息通报疾控中心，致使该病人在一段时间内无人随访的状况发生。

6 建议

6.1 加强社区网络建设，稳步推进重心下移工作

进一步加强各级、各部门领导对防艾工作的重视，落实经费和人员；加强对社区工作人员的培训，提高他们的认识和工作能力，稳步推进感染者/病人管理重心下移工作。

6.2 加大多部门和社会组织参与的力度

积极争取经费支持，加强社会组织能力建设，确保社会组织的可持续性发展；加大各政府部门、社会团体的支持力度，认真落实“四免一关怀”政策，将关怀救助与随访管理工作相结合，为做好感染者/病人的随访管理工作提供可靠保障。

6.3 加强技术指导与信息沟通，进一步完善转介工作机制

各级疾控部门应加强对相关机构和社会组织的技术指导，及时发现并解决问题；进一步完善转介工作机制和信息上报制度，加强各部门和机构间的协调配合和信息沟通，在提供转介服务的过程中要实时跟进，确保转介工作到位，才能提高有效转介率。