髁状突矢状骨折的诊疗体会

王文革 邹文权

髁状突骨折是颌面部外伤中常见而较难治疗的一种疾病，其中尤以髁状突矢状骨折（sagittal fracture of the mandibu lar condy le,SFMC）最为难诊治[1]，自2000年3月～2009年12月间笔者诊治并追踪随访了25例患者共28侧髁状突矢状骨折，并将其与同期27例30侧髁状突颈部水平骨折进行对比。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 25例髁状突矢状骨折患者中，男性20例，女性5例，年龄18～49岁。受伤原因：17例是交通伤，5例是跌伤，3例是斗殴伤，有3例是双侧髁状突矢状骨折，16例伴有下颌骨其它部位的骨折，如下颌骨颏部（10例），下颌骨体部（6例），25例中有11例伴有其它器官如股骨骨折、脑外伤等。

1.2 诊疗方法 25例患者都表现为受伤后耳屏前疼痛伴不同程度的张口困难、张口疼痛、不能咬合等的症状，除16例有下颌骨其它部位的骨折有咬合关系错乱，另外9例都无开牙合等咬合关系错乱的体症，但都不能解释临床症状，摄口腔全景片或下颌骨正侧位片也都不能明确诊断症状的原因后，这25例患者共28侧髁状突矢状骨折都是通过CT或CT三维成像明确诊断的，28侧髁状突中有17侧髁状突的骨折超出关节囊达到髁状突颈部之下。对于其中的5例患者因其髁状突矢状骨折的错位不明显（小于5mm），行保守治疗；而另外20例患者共23侧髁状突矢状骨折行手术治疗。

手术方法：在耳屏前作拐杖式耳前切口，逐层切开皮肤、皮下组织，腮腺筋膜，腮腺组织，保护好耳颞神经、面神经颞支和颧支，到达关节囊，将术野充分止血后，垂直向切开关节囊，显露关节下腔和髁状突，用细骨剥或刮匙将矢状裂开之髁状突矢断面内的血块刮净，然后在直视下手法将其复位；在髁状突关节面下方约1处，沿着髁状突的水平轴钻孔，贯穿髁状突矢状骨折的断面，根据术前CT或CT三维成像（特别是髁状突冠状位的CT扫描）对髁状突的内外径的测定，尤其是对矢状骨折的断面位置的测定来确定孔道的深度，用丝弓在孔道内旋出螺纹，将长度与髁状突内外径相当的可吸收螺钉旋入髁状突上已钻好孔道，即可固定，需要明确的是要根据断面的位置和范围来确定用一棵还是两棵可吸收钉来行内固定术；充分冲洗后吸净关节下腔内的渗漏液，严密缝合关节囊，安放引流条，分层缝合手术创面。术后软食3月，并嘱进行张口训练，术后半年复查髁状突冠状位CT。

2 结果

经过1～5a的追踪随访，手术治疗的20例术后无1例出现关节强直，20例患者的张口困难、张口疼痛的症状都得以明显改善，髁状突改建不明显，咬合关系基本恢复正常，侧向运动有程度不同的困难。张口度有不同程度的变化，但是都大于2，有1例双侧髁状突矢状骨折患者有张口型的变化。

5例保守治疗后的髁状突都有程度不同的改建，患者都有不同程度的张口受限和张口疼痛，其中1例患者弹响明显，侧向运动有程度不同的困难。

3 讨论

颞颌关节是人体较为复杂的关节之一，既能进行承载较大的咀嚼压力的咀嚼活动，又能参与灵活的运动如语言活动；这与颞颌关节的解剖结构特别是髁状突的解剖结构有很大的关系：髁状突的内外径约18～24mm，但是双侧髁状突的水平轴并不平行，略偏向背侧，这样有利于下颌骨的侧向运动而不至于脱位，其顶端有前、后两个关节面，在颞颌关节各种活动中的作用不同[2]；整个下颌骨中髁状突是比较薄弱的一个环节，在颌面外伤中髁状突是很容易出现骨折的，但是髁状突骨折的种类多样。目前对于髁状突骨折的分类尚不能取得统一标准，有学者认为根据骨折线将髁状突骨折分为纵行骨折与横断骨折来研究更有临床意义[3]，这种分类的纵行骨折与目前通常所谓的矢状骨折有类似之处，骨折都是从髁状突的关节面向下裂开，有学者认为纵行骨折与髁状突的特殊解剖形态和外伤受力的方向有关[4]。在髁状突矢状骨折与颈部水平骨折对颞颌关节功能的破坏是不尽相同的，表现出的症状也就不同。矢状骨折将髁状突裂成内外两部分，在有些内、外断端完全分离的患者，由于附着在其上的翼外肌的牵引，常可见有一断端脱离、移位明显，对关节面的破坏较严重，若不及时处理对髁状突的形态和功能影响很大，因此笔者认为在临床工作中处理颌骨骨折病人时应当特别关注SFMC，特别是应当注意到其与颈部水平骨折不同的临床症状、诊断方法和治疗方法及结果的不同。

髁状突矢状骨折与颈部水平骨折的临床症状不完全相同，髁状突颈部水平骨折移位后由于下颌升支高度下降，一般都有前牙开牙合的症状，而髁状突矢状骨折的患者前牙开牙合的症状，多不明显，而多数病人的咬合关系正常，多表现为侧向运动困难明显。

图1 患者口腔全景片未发现异常，CT平扫发现双侧髁状突矢状骨折

图2-3 患者有下颌骨颏部骨折，但不能解释右耳区疼痛原因，髁状突冠状位的CT扫描发现髁状突矢状骨折，内侧端向前内方移位明显

髁状突矢状骨折与颈部水平骨折的诊断方法也不尽相同，通过常规的摄口腔全景片、下颌骨正侧位片或薛氏位片即可对髁状突颈部水平骨折作出明确的诊断，但是这些常规平片并不能显示出髁状突矢状骨折的情况，因此常会出现对髁状突矢状骨折的漏诊。目前髁状突矢状骨折的诊断需要通过CT或CT三维成像方能明确的，笔者认为对于可疑为髁状突骨折的患者可以行髁状突冠状位的CT扫描即可以明确是否有髁状突骨折的诊断，还可以鉴别是髁状突矢状骨折还是髁状突水平骨折。

髁状突矢状骨折与颈部水平骨折的治疗方法也不尽相同，传统的教科书认为，在磨牙区垫上2～3的橡皮垫，再用颌间牵引使下颌骨下降，能使髁状突髁状突复位，这种方法对于颈部水平骨折有一定效果，但是对于矢状骨折基本无效；颈部水平骨折手术治疗时一般情况下可以在不打开关节囊的情况下行复位、内固定术，而髁状突矢状骨折通常需打开关节囊方能进行手术，而且由于断面是矢状位的，很难用微型接骨板来进行内固定，笔者通常是用一或二棵可吸收钉来行内固定术。

[1]李祖兵,杨学文.口腔颌面创伤治疗学[M].武汉：湖北科技出版社,2002：251-265.

[2]皮昕.口腔生理解剖学[M].3版.北京：人民卫生出版社,2004：72-80.

[3]姚军,周继林,胡敏,等.髁突纵行骨折与横断骨折的对比实验研究[J].中华口腔医学杂志,1999,34：178-180.

[4]方一鸣,谷志远,陈伟建,等.髁突矢状骨折的影像学特征及临床分析[J].中华口腔医学杂志,2001,36：250-252.