厄贝沙坦联合胺碘酮对高血压合并阵发性心房颤动的疗效

黄红梅,彭剑峰,李 俐

(广州市花都区人民医院a.心内科;b.影像科,广州510800)

阵发性心房颤动(paroxysmal atrial fibrillation,PAF)是一种十分常见的心律失常,其发生率在一般人群中为0.4%～1.0%,在高血压病等心血管病患者中为4.0%～40.0%,并随年龄增长而增加[1]。据统计,PAF发生脑卒中的概率较一般人群高5～7倍,合并高血压时,脑栓塞的发生率更高[2]。因此,对高血压合并PAF的患者,既要控制血压,也要控制和预防心房颤动(atrial fibrillation,AF),药物治疗仍是现阶段临床主要的治疗方法。胺碘酮是目前最常用的复律及维持窦性心律的药物。本研究通过回顾性分析厄贝沙坦联合胺碘酮治疗高血压合并PAF患者的临床资料,探讨其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年3月至2009年4月在广州市花都区人民医院门诊和住院的高血压合并PAF患者74例,男39例,女35例,年龄38～75岁,平均(57.9±9.2)岁。所有患者均在签署知情同意书后入选。

1.2 入选标准及分组

74例患者均符合世界卫生组织(WTO)高血压病的标准[3]:收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg。PAF定义为发作持续时间＜7 d。排除标准:1)左心房内径(LAD)≥55 mm;2)甲状腺功能异常;3)电解质紊乱引起的AF;4)严重肝、肾功能受损;5)心功能(NYHA)分级≥Ⅲ级。将74例患者按随机数字表法分为2组:试验组和对照组,每组37例。2组患者在年龄、性别、体质量指数、LAD、房颤持续时间、心室率等方面比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

1.3 方法

将74例患者在复律为窦性心律后(药物或电击)均给予降血压及抗心律失常治疗。试验组应用厄贝沙坦(安博维,杭州赛洛菲安万特制药有限公司,批号:0604087)75～150 mg·d-1控制血压;对照组应用硝苯地平(广东华南药业集团有限公司,批号:20060317)10～30 mg·d-1控制血压。2组患者同时联合应用Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮(可达龙,杭州赛诺菲圣德拉保民生制药有限公司,批号:0505039):第1周600 mg·d-1,第2周减至400 mg·d-1,第3周再减至200 mg·d-1,持续至试验结束或AF复发。2组患者的目标血压均为收缩压＜140 mm Hg,舒张压＜90 mm Hg,若血压控制欠佳,酌情加用利尿剂。

1.4 随访及项目观察

2组患者均每月进行门诊随访,并记录12导联常规心电图(ECG)至少1次。如患者出现心悸、胸闷、头晕等症状,则立即来院就诊,复查ECG及血压。每3个月进行甲状腺功能、肝肾功能、X线胸片检查,并于治疗12个月后行心脏超声心动图及24 h动态心电图检查。

1.5 统计学方法

2 结果

2组患者均随访12个月,在随访中对照组3例、试验组2例患者因甲状腺功能异常、转氨酶升高退出研究,其余69例患者的甲状腺功能、肝肾功能和X线胸片均无异常改变。

2.1 2组患者血压变化的比较

2组患者治疗后血压较治疗前均有明显下降(P＜0.05);试验组治疗前后血压的变化与对照组比较差异均无统计学意义(均P＞0.05),见表2。表明厄贝沙坦联合胺碘酮或硝苯地平联合胺碘酮治疗高血压病合并PAF患者均能有效地控制血压。

表2 2组患者治疗前后血压水平的比较±s,mmHg

表2 2组患者治疗前后血压水平的比较±s,mmHg

*P＜0.05与治疗前比较。

组别n治疗前SBPDBP治疗后SBPDBP试验组35158.1±10.395.4±6.5131.2±10.683.7±5.8*对照组34157.8±10.196.2±6.2129.6±9.781.9±5.5*

2.2 2组患者AF复发率及窦性心律维持率的比较

试验组有6例(17.1%)患者发生心电图证实的AF发作,对照组有13例(38.2%)发生心电图证实的AF发作,2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。试验组窦性心律维持29例,心律维持率为82.9%;对照组窦性心律维持21例,心律维持率为61.8%,2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。提示厄贝沙坦联合胺碘酮对预防PAF复发的效果优于硝苯地平联合胺碘酮。

2.3 2组患者治疗前后LAD的比较

2组患者治疗12个月后,进行心脏超声心动图检查,试验组LAD为(37.0±3.6)mm,对照组(38.9±3.3)mm,试验组LAD显著小于对照组(P＜0.05),见表3。提示厄贝沙坦联合胺碘酮对延缓左心房扩大有一定的作用。

表3 2组患者治疗前后LAD的比较±s,mm

表3 2组患者治疗前后LAD的比较±s,mm

*P＜0.05与对照组比较。

组别n治疗前治疗12个月后试验组3536.1±3.837.0±3.6*对照组3435.8±3.538.9±3.3

3 讨论

PAF是临床最常见的心律失常之一。其发病机制复杂,有多种电活动参与其中,如快速的单中心和多中心异位冲动、单环路折返、多环路折返以及自主神经介导等,但其基本电生理基础为心房肌有效不应期的缩短,因此在临床治疗中使用抗心律失常药物胺碘酮可延长有效不应期,有利于重建窦性心律。

近年来发现,心房肌纤维化和脂肪浸润是AF的重要原因,而高血压以及引起高血压的原因,如肾素-血管紧张素系统(RAS)的激活,可以导致心房肌纤维化、心房增大,因此被认为是引起AF的重要因素[4]。血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)是RAS最重要的血管活性物质,通过与其受体结合发挥心血管活性作用。AngⅡ受体分为4种亚型,即AT1、AT2、AT3与AT4。AngⅡ主要通过与AT1受体结合激活细胞外信号、细胞外基质蛋白的积聚及调节蛋白激酶级联反应而引起心房肌纤维化,促进心房肌肥厚,改变心房正常的传导功能,缩短心房有效不应期,导致心房电重构与结构重构,从而导致AF的发生和维持[5-6]。另外,AngⅡ还是一种强力的缩血管物质,在高血压及其合并症的病理生理机制中具有重要作用。高血压与AF互为高危因素,高血压使AF的发生率明显增加,高血压病患者发生AF的概率比血压正常者高50%,AF患者中约1/3合并高血压[7]。AF发生时,心房收缩功能消失,心排血量减少25%以上,容易导致体循环栓塞,脑卒中和心力衰竭病死率增加[8]。因此,治疗高血压及预防AF同时进行显得尤为重要。

厄贝沙坦等血管紧张素受体阻断剂(ARB)类药物可以选择性阻止AngⅡ与AT1受体的结合,阻断AngⅡ的缩血管及其他心血管活性作用,减少心房在持续高频电激动后心肌有效不应期的持续缩短,保持了正常的不应期频率适应机制,进而降低血压、抑制心房肌纤维化,有效地预防心房电重构与结构重构,延缓心房肌肥厚及左心房的扩大[9-10]。此外,厄贝沙坦还可以降低交感系统活性及改善钙和钠离子通道的活性,从而起到预防和治疗AF的作用。因此,ARB类药物有助于减少脑梗死等AF并发症,改善患者的长期预后。

综上所述,厄贝沙坦联合胺碘酮能有效地控制血压,对预防PAF复发的疗效明显优于胺碘酮联合硝苯地平治疗。厄贝沙坦联合胺碘酮可显著降低心房结构重构的发生,对延缓左心房扩大有一定的作用。

[1] Adam O,Neuberger H R,Bö hm M,et al.Prevention of atrial fibrillation with 3-hydroxy-3-methy lglutaryl coenzyme A reductase inhibitors[J].Circulation,2008,118(12):1285-1293.

[2] 钱学贤,戴玉华,孔华宇.现代心血管病学[M].北京:人民军医出版社,1999:713-715.

[3] 中国高血压防治指南起草委员会.中国高血压防治指南[J].中华内科杂志,2000,39(2):140-144.

[4] 周健,曾朝荣.转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂与心房颤动[J].心血管病学进展,2007,28(6):866-869.

[5] Goette A,Staack T,Rocken C,et al.Increased expression of ex tracellular signal-regulated kinase and angiotensin-converting enzyme in human atria during atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol,2000,35(6):1669-1677.

[6] Kumagai K,Nakashima H,U rata H,et al.Effects of angiotensin II type 1 receptor antagonist on electrical and structural remodeling in atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol,2003,41(12):2197-2204.

[7] Fuster V,Rydén L E,Cannom D S,et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation)[J].J Am Coll Cardiol,2006,48(4):854-906.

[8] 叶任高,陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:186-189.

[9] 刘彤,李广平.左房扩大与心房颤动关系的研究进展[J].临床心电学杂志,2005,14(3):212-214.

[10] Healey J S,Barancuk A,Crystal E,et al.Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers:a meta-analysis[J].J Am Coll Cardiol,2005,45(11):1832-1839.