重型肝炎并发肺部真菌感染相关因素分析

应 杰,张 一

(南昌大学第一附属医院感染科,南昌330006)

近年来,随着广谱抗生素、糖皮质激素以及各种诊疗操作在肝病诊疗中的广泛应用,重型肝炎并发医院真菌感染明显增加,导致治疗难度加大、住院时间延长、病死率增高,尤以肺部真菌感染多见,约50%～60%侵犯支气管、肺,占内脏真菌感染首位[1-2],且呈上升趋势。为了解重型肝炎并发肺部真菌感染的相关危险因素,探讨早期诊断及有效治疗方法,笔者对南昌大学第一附属医院2005年1月至2010年6月收治的重型肝炎患者中16例发生肺部真菌感染的临床资料进行回顾性分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究组为本院2005年1月至2010年6月收治的重型肝炎患者中发生肺部真菌感染的病例16例(1.17%,16/1 367)。其中男13例,女3例,年龄28～63岁,平均(43±10)岁。对照组为同期住院的无真菌感染的重型肝炎患者16例,其中男9例,女7例,年龄31～56岁,平均(41±11)岁。2组一般资料经统计学分析,具有可比性。

1.2 诊断标准

重型肝炎分型依据2000年全国传染病与寄生虫病学术会议修订诊断标准[3]。肺部真菌感染诊断依据2001年卫生部发布的《医院内感染诊断标准(试行方案)》[4]。

1.3 研究方法

设计调查表,内容包括重型肝炎患者的年龄、性别、住院时间、感染时间、外周血白细胞计数,记录腹腔穿刺、导管置入、胃镜检查次数,观察应用抗生素、糖皮质激素和抗真菌治疗情况及症状、体征的变化。疾病严重程度采用终末期肝病模型(modelfor endstage liver disease,MELD)评分[5]。

1.4 真菌培养

均在本院检验科微生物室进行。

1.5 统计学方法

样本率的比较采用χ2检验,样本均数比较采用U检验,使用SPSS10.0统计软件进行处理。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究组真菌感染前87.5%的患者接受2种以上广谱抗生素防治细菌感染,多为头孢类、喹诺酮类等,最多应用4种;外周血白细胞:有15例患者真菌感染前白细胞减少,而感染后播散性曲霉菌病白细胞增多;侵袭性操作:真菌感染患者的81.25%有侵袭性操作,其中行腹腔穿刺9例(17例次),泌尿道插管4例(4例次),有些患者行2种或2种以上操作。重型肝炎患者并发肺部真菌感染相关因素分析见表1,提示重症肝炎并发真菌感染与使用广谱抗生素和糖皮质激素、白细胞减少、肝脏疾病严重程度及侵袭性诊疗操作有关。

表1 重型肝炎并发肺部真菌感染相关因素分析

3 讨论

3.1 重型肝炎并发肺部真菌感染相关性因素

本文结果显示,重型肝炎并发肺部真菌感染相关因素有广谱抗生素应用、糖皮质激素应用、血细胞减少、侵袭性操作和肝病严重程度。真菌属于条件致病菌,在正常情况,一般不致病,但在重型肝炎时,由于肝细胞坏死,肝内Kuffer细胞的数量和吞噬功能显著降低;脾功能亢进致外周血白细胞数量下降;肝脏解毒功能下降使肠道细菌容易通过门静脉脉系统进入血流致全身感染;不合理应用抗生素或激素造成菌群失调及各种侵袭性操作等因素,使真菌生长繁殖形成病灶,并侵害周围组织或向其他部位扩散。深部真菌感染一旦发生,则导致病情复杂、加重,病死率高。目前真菌已成为医院感染的主要病原菌之一,临床应高度重视。

3.2 预防策略

3.2.1 掌握应用抗生素的适应证

使用抗生素前要做病原学检查,尽量按药敏试验的结果选择抗生素,尽量缩短用药时间,减少药物品种。在使用糖皮质激素时慎用广谱抗生素,应与提高机体免疫功能的药物配合应用,加强支持疗法,减少继发真菌感染的机会。

3.2.2 控制医源性感染

保持口腔卫生,注意观察咽部、腭部、颊部及舌黏膜有无形状不规则的白斑,定期作咽拭子真菌培养。在进行各项侵袭性诊疗操作时,应严格执行无菌操作原则,控制医源性感染。使用医疗器械时应提高警惕,尽量避免不必要的侵入性治疗,因在机体抵抗力下降时,频繁的侵入性操作易使皮肤黏膜表面的真菌进入深部组织从而引起感染。

3.2.3 提高防范意识

重型肝炎患者继发真菌感染的症状、体征常与原发病及继发细菌感染的表现互相掺杂,只考虑细菌感染而忽略了真菌感染,当重型肝炎患者在治疗中出现不能用原发病来解释的发热、咳嗽、咳痰、胸闷等症状和体征或肝衰竭病情稳定后再次恶化,特别是伴有周围血白细胞计数显著增高或核左移,抗菌药物治疗无效时应考虑真菌感染。同时,要尽快留取标本进行病原学分离、鉴定,以达到早期发现真菌感染,提高其生存率。

[1] 陈文彬.深部真菌感染病原学诊断概述[J].中国实用内科杂志,2002,22(1):526.

[2] 钱小顺,朱元钰,许文兵,等.127例肺部真菌感染的临床分析[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(7):417-419.

[3] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志,2001,19(1):6-62.

[4] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准:试行方案[J].中华医学杂志,2001,81(5):314-320.

[5] Fo rman L M,Lucey M R.Predicting the prognosis of chronic liver disease:an evolution from child to MELD.Mayo endstage liver disease[J].Hepatology,2001,33(2):473-475.