躯干肌训练对脑卒中偏瘫患者平衡和运动功能的影响

廖亮华,潘洁,王淑芬,江兴妹,叶志卫,罗林坡,滕新,黄步哲,古丽梅

躯干肌训练对脑卒中偏瘫患者平衡和运动功能的影响

廖亮华,潘洁,王淑芬,江兴妹,叶志卫,罗林坡,滕新,黄步哲,古丽梅

目的探讨强化躯干肌训练对脑卒中偏瘫患者平衡和运动功能的影响。方法96例偏瘫患者分成治疗组和对照组各48例。两组采用常规康复治疗方法,治疗组增加躯干控制训练。治疗前后两组患者采用躯干控制能力测试(TCT)、Berg平衡功能量表(BBS)、改良的Barthel指数(MBI)、功能性步行分级(FAC)、Fugl-Meyer运动功能评定(FMA)和步速(WS)进行评定。结果两组患者治疗后TCT、BBS、MBI、FAC、FMA评分和步速较治疗前明显改善(P＜0.01),且治疗组优于对照组(P＜0.05)。治疗组TCT分别与BBS、MBI、FAC、FMA评分和步速呈正相关(P＜0.05)。结论早期躯干控制训练能进一步提高偏瘫患者平衡和运动功能。

脑卒中;偏瘫;躯干肌;平衡功能;步行能力;日常生活活动能力;运动功能

脑卒中存活者中50%～80%遗留有多种功能障碍,严重影响患者的日常生活活动。临床上常注重肢体功能的治疗,往往忽略躯干控制能力的训练。本研究通过强化躯干肌训练探讨其对患者平衡和运动功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月～2010年11月在本院神经内科、老年病科、神经外科住院的脑卒中患者96例,诊断符合全国第四届脑血管病会议修订的诊断标准,经头颅CT和MRI确诊的初次发病者,均存在肢体功能障碍,在治疗时能与治疗师良好配合,排除严重认知障碍,心、肺、肝、肾功能不全和恶性高血压不能进行训练者。将96例患者分为治疗组和对照组,各48例。治疗组中男性29例,女性 19例;平均年龄(58.8±7.5)岁;脑梗死31例,脑出血17例;发病到入组时间(10.6±6.6)d。对照组中男性31例,女性17例;平均年龄(57.6±7.8)岁;脑梗死33例,脑出血15例;发病到入组时间(11.1±5.9)d。两组患者的年龄、性别、病变性质、病变程度和康复介入时间等无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 两组患者在常规神经药物治疗的基础上接受常规康复治疗,包括Bobath技术、运动再学习方法[1]。治疗组增加强化躯干肌训练。两组患者治疗每天1次,每周6次,每次45 min。强化躯干肌训练方法如下。

1.2.1 躯干控制能力训练 ①患者仰卧位,治疗师一手放在隔肌处,提示尽量腹式呼吸,并随其呼吸节律交替性加压或放松,另一手以叩击或拍打手法刺激腹肌的收缩;②由仰卧向床上长坐位转换及相反运动,以训练躯干屈曲肌群的向心、离心性收缩控制;③患者双手交叉抓握,分别以健侧肩前伸、健侧骨盆旋转或患侧肩前伸、患侧骨盆旋转进行向患侧或向健侧翻身,以训练上部躯干旋转功能,然后屈髋屈膝,双膝靠拢左右摆动;④双桥或单桥运动训练躯干伸展,或应用促进手法刺激患侧躯干侧屈肌群以诱发收缩控制;⑤患者坐位,患者双手扶膝,治疗师双手控制患者躯干进行骨盆前倾、后倾训练;然后训练患侧躯干伸展和躯干侧屈辅助主动运动;⑥凳上坐位,双手支撑凳上,躯干向健侧旋转和向患侧辅助旋转训练;然后身体重心向健侧躯干转移训练;⑦立位应用Bobath球训练躯干的屈曲、伸展、侧屈及旋转的控制,然后返回中立位。上述内容每个做10次,每天 1次。

1.2.2 躯干肌抗阻训练 ①坐位躯干前屈抗阻训练:治疗师双手掌分别放在患者双肩前方,患者做前屈抗阻训练,躯干前屈到最大范围维持6 s,然后返回中立位;②坐位躯干后伸抗阻训练:治疗师双手手指分别放在患者双肩正后方,患者做后伸抗阻训练,以后伸最大范围维持6 s,然后返回中立位;③躯干侧屈抗阻训练:治疗师双手抓握患者双肩,患者做左右侧屈抗阻训练,以侧屈最大范围左右各维持6 s,然后返回中立位;④坐位躯干前屈旋转抗阻训练:患者在做躯干前屈旋转运动时,治疗师一手抓握患者一侧肩关节前方向对侧后上方推,另一手手指抓住患者另一肩胛骨内侧缘上向前下拉,此时患者健手托住患侧肘关节,以最大幅度左右旋转各维持6 s,然后回到中立位。上述动作每个做10次,每天 1次。

1.3 评定方法 采用躯干控制能力测试(TCT)[2]、Berg平衡功能量表(BBS)[3]、改良的 Barthel指数(MBI)[2]、功能性步行分级(FAC)[4]、Fugl-Meyer运动功能评定(FMA)[2]、改良Ashworth分级、足印分析法测定10 m最大步行速度对患者进行评定。患者治疗前和治疗后7周各进行1次评估,负责评估的康复医师对患者的分组情况不知情。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0软件,计数资料进行χ2检验,计量资料使用方差分析,各组间治疗效果使用各项评分前后差值的方差分析;躯干控制能力分别与平衡功能、肢体功能、步行功能、步速、日常生活活动的相关性采用Bivariate相关分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

两组患者 TCT 、BBS、MBI、FAC 、FMA 评分和步速及不同级别肌张力例数在治疗前无显著性差异(P＞0.05);治疗后,两组患者 TCT 、BBS、MBI、FMA 、FAC和步速均较治疗前明显改善(P＜0.01),治疗组各项评分优于对照组(P＜0.05),肌张力增加例数多于对照组(P＜0.05),见表1、表2。TCT评分分别与BBS(r=0.785,P=0.000)、MBI(r=0.875,P=0.000)、FMA(r=0.716,P=0.000)、FAC(r=0.441,P=0.018)和步速(r=0.537,P=0.001)正相关。

表 1 各组TCT、BBS、MBI、FMA、FAC和步速比较(n=48)

表2 两组患者治疗前后改良Ashworth分级比较

3 讨论

脑卒中患者中枢神经系统的损害,导致瘫痪侧躯干肌张力异常和肌张力下降、运动模式异常,不能根据动作的目的及环境的要求使肌群间相互协调收缩,来达到运动调节的目的,造成身体两侧的失平衡状态。正常人体平衡的维持需要正常的肌张力,适当的感觉,包括视觉、本体感觉及前庭觉的信息输入,大脑的整合作用,交互神经支配或抑制,以及骨骼肌系统等方面综合作用,使身体的重心落在支撑面内以保持平衡。治疗组通过强化躯干前屈运动、躯干后伸运动和躯干旋转运动的训练,增加躯干侧屈肌群的力量,在动作的终末通过肌肉的等长抗阻收缩提高对运动的控制能力;同时刺激本体感觉的传入,由中枢神经系统进行整合,再经锥体束发出神经冲动指挥骨骼肌肉系统产生随意运动,经过踝、膝、髋关节和躯干的协调参与,使身体重心垂直地维持在双侧臀部和双足支撑面上,从而达到身体的平衡和稳定[5]。

躯干肌肉神经支配来源于双侧锥体束,具有恢复正常功能的生理基础,并诱发躯干对各种肢体动作做出相应调整,使躯干动作方向与肢体动作方向在动态时程上呈线性关系[6],从而保证躯干动作与肢体动作间形成线性力量传递,进而加快肢体运动功能恢复;肢体的随意运动以近侧稳定性为基础,而且动态的姿势稳定性遵循从上到下、由近及远的发育顺序,稳定性首先出现在颈部和肩胛带区域,然后是躯干和骨盆带,最后为四肢。通过躯干控制和相互协调的强化训练与学习,可使患者的躯干再次结合到正常活动模式中。肢体完成功能动作需要躯干参与,在肢体动作开始前,躯干肌肉便预先进行了适应性调整。在运动中,躯干的平衡与稳定影响着各种动作发挥和运动环节间能量传递,为上下肢运动创造支点,并协调上下肢的发力,使力量的产生、传递和控制达到最佳化。

步速是评定脑卒中偏瘫患者步行能力敏感、准确和可靠的指标,能敏感反映患者步行能力恢复变化的过程[7]。偏瘫患者步行不仅仅表现为步行速度慢,还表现为步幅减少、支撑相延长、步行路径偏斜、躯干摆动、失去步行的对称性和连续性。治疗组通过强化躯干的稳定性和控制能力,可促使兴奋向下肢传导,促进下肢的各运动肌群产生协调运动;而且通过治疗刺激可以增加患者对患侧肢体的注意,加强了感觉信息传入,促进了患侧下肢控制能力及步行速度的恢复。

Verheyden等研究发现,偏瘫患者躯干控制与日常生活活动能力(ADL)高度相关[8]。躯干能力受损导致肢体控制力下降,降低了坐、站的持久力和平衡能力,增加跌倒的危险性,使ADL的独立性下降。ADL包括进食、修饰、用厕、洗澡、穿衣、行走等方面,需要多种复杂的肩胛骨与躯干控制的运动形式。王凯等认为,复杂躯体活动是完成高级行为技能的先决条件[9],躯干控制则是进行复杂躯体活动的先决条件,从躯干控制训练开始有利于日常生活能力的恢复。

Brunnstrom将偏瘫的恢复分为6阶段,恢复初期肌张力的快速增高对运动功能的康复有积极意义。国内研究显示,肌张力轻度增高(＜AsworthⅡ级)有利于肢体运动功能的恢复[10-11]。本组患者治疗组肌张力增高患者多于对照组,与运动功能的恢复相符。但治疗组肌张力增高达到2级的患者多于对照组4例,是否与躯干肌抗阻训练容易强化联合反应造成肌张力升高有关,还需要更多的研究。因而建议,躯干肌抗阻训练应严格把握治疗力度及诱导分离运动时间窗口,强调肢体动作与躯干动作相互配合,抑制多余动作,避免肌张力升高,以利于分离运动出现。

在治疗过程中,许多家属当患者下肢肌力恢复到一定程度时,就会搀扶患者走路,形成典型的偏瘫步态,往往造成躯干异常姿势模式,此模式就会影响下肢运动模式,构成一个恶性功能循环链,最终形成误用综合征。强化躯干肌是为肢体功能动作恢复做准备,躯干稳定性和控制能力提高,各个关节的分离运动就容易产生。本研究显示躯干控制能力分别平衡功能、日常生活活动能力、运动功能、步行功能及步速呈正相关。因此,躯干肌训练应作为偏瘫康复治疗的重要内容。

[1]廖亮华,姜琴,罗伟良,等.早期康复结合高压氧治疗脑卒中患者的疗效观察[J].中国康复理论与实践,2006,12(4):334-335.

[2]缪鸿石,朱镛连.脑卒中的康复评定和治疗[M].北京:华夏出版社,1996:8-12,13,22-24.

[3]Berg KO,Wood-Dauphine S,Williams JT,et al.Measuring balance in the elder,preliminary development of an instrument[J].Physiother Can,1989,41:304-311.

[4]Holden Mk,Gill KM,Magliozzi MR,et al.Clinical gait assessment in the neurologically impaired:reliability and meaningfulness[J].Phys Ther,1984,64:35-40.

[5]廖亮华,江兴妹,罗林坡,等.强化躯干肌训练对偏瘫患者平衡和步行能力的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2007,29(8):540-542.

[6]杨国梁,司福中,李德洋,等.躯干及肢体配套组合训练对脑梗死患者运动功能恢复的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2007,29:37-40.

[7]Langhorne P,Coupar F,Pollock A.Motor recovery after stroke:a systematic review[J].Lancet Neurol,2009,8:741-745.

[8]Verheyden G,Vereeck L,Truijen S.Trunk performance after and the relationship with balance,gait and functional ability[J].Clin Rehabil,2006,20(5):451-458.

[9]王凯,吴朝阳,姜宏,等.影响脑卒中患者躯干控制能力的相关因素分析[J].中国康复理论与实践,2007,13(2):122-124.

[10]张自茂.肌张力增高与脑卒中患者上肢运动功能恢复的关系[J].中国康复理论与实践,2004,10(6):373-374.

[11]江钟立,王翔,励建安,等.脑卒中偏瘫患者躯干和下肢运动能力的预后分析[J].中国康复医学杂志,2003,18(5):261-263.

Effect of Consolidated Trunk Muscle Training on Balance and Motor Function in Patients with Hemiplegia after Stroke

LI AO Lianghua,PAN Jie,WANG Shu-fen,et al.Department of Rehabilitation Medcine,The Central People's Hospital of Huizhou,Huizhou 516001,Guangdong,China

ObjectiveTo study the effect of consolidated trunk muscle training on balance and motor function in patients with hemiplegia after stroke.Methods96 patients were divided into treatment group(48 cases)and control group(48 cases).All the patients

regularly rehabilitation,and the patients in the treatment group received the controlability training in the trunk muscle in addition.They were assessed with T runk Control Test(TCT),Berg Balance Scale(BBS),Modified Barthel Index(MBI),Functional Ambulation Category(FAC),Fugl-M eyer Assessment(FMA)and walking speed(WS)before and after the treatment.ResultsThe scores of TCT,BBS,FAC,MBI,WS and FMA improved significantly in both groups after treatment(P＜0.01),and improved more in the treatment group than in control group(P＜0.05).The scores of TCT correlated with those of BBS,M BI,FAC,FMA,and WS(P＜0.05).ConclusionThe consolidated trunk muscle training can obviously improve balance and motor function of stroke patients.

stroke;hemiplegia;trunk muscle;balance function;walking function;activities of daily living;motor function

[本文著录格式]廖亮华,潘洁,王淑芬,等.躯干肌训练对脑卒中偏瘫患者平衡和运动功能的影响[J].中国康复理论与实践,2011,17(1):59—61.

广东惠州市科技课题(2010Y016)。

广东医学院附属惠州医院,惠州市中心人民医院康复科,广东惠州市 516001。作者简介:廖亮华(1974-),男,湖北咸宁市人,主治医师,主要研究方向:神经康复、骨关节康复。

R743.3

A

1006-9771(2011)01-0059-03

2010-11-04

2011-01-11)

·临床研究·