微创小切口胆囊切除麻醉处理体会

周裕林

(耒阳市中医院手术室 湖南衡阳 421800)

微创小切口胆囊切除麻醉处理体会

周裕林

(耒阳市中医院手术室 湖南衡阳 421800)

目的 对比分析微创小切口胆囊切除术中采用全麻和持续硬膜外麻醉的效果。方法 选取2007年1月至2008年12月在我院进行微创小切口胆囊切除术的84例患者,其中42例采用全麻,另42例采用硬膜外麻醉,比较2组麻醉效果。结果 2组麻醉效果相当(P>0.05),但全麻对患者的心率、MAP变化更大,比较有统计学差异(P<0.05)。结论 持续硬膜外麻醉和全麻均能起到较为理想的麻醉效果,而在麻醉管理上,持续硬膜外麻醉更为简便。

微创小切口 胆囊切除 全麻 硬膜外麻醉

胆囊切除手术在临床较为常见,主要用于胆结石、结石性胆囊炎、胆囊息肉等胆囊疾病的治疗[1]。微创小切口胆囊切除术自首例成功以来,得到了临床的广泛应用,仅为3cm左右的小切口,既满足了患者对微创的需求,又满足了对美观的需求。而正是因为术野小,对医生的操作水平和麻醉要求更高。为探讨微创小切口胆囊切除术最佳的麻醉方式,特对全麻和持续硬膜外麻醉进行比较,为临床麻醉方式的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组84例病例均为我院2007年1月至2008年12月在我院进行微创小切口胆囊切除术的患者,ASAⅠ～Ⅲ级,随机分为全麻组和硬膜外组,各42例。全麻组中男26例,女16例,年龄25～81岁,胆结石28例,结石性胆囊炎12例,胆囊息肉2例;硬膜外组中男25例,女17例,年龄22～83岁,胆结石29例,结石性胆囊炎11例,胆囊息肉2例。2组患者性别、年龄、病症无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

所有的患者在手术前均进行常规检查,包括血、尿常规,心电图,肝肾功能,排除心血管和呼吸系统疾病,且无手术禁忌证。进入手术室后对血压、心率、SPO2进行测定并记录好基础值,同时建立好静脉通路。

全麻组:采用依托咪酯0.3mg/kg+琥珀胆碱1.5mg/kg+芬太尼4μg做麻醉诱导,并进行气管插管,以依托咪酯10μg/kg.m in+瑞芬太尼0.3μg/kg.m in+适量浓度的安氟醚维持。观察麻醉后和术中患者血压、心率、SPO2等。

持续硬膜外麻醉组:以T9-10间隙为穿刺点,对于年龄稍大或者肥胖的患者可选T10-11,采用直入法进行硬膜外穿刺,通过落空感、空气阻力和气泡压缩来判断是否进入空隙。向头置导管3cm左右,并用胶布固定,注入2%的利多卡因小剂量进行试验,无全脊麻但出现麻醉平面后,再给药1.5%的利多卡因10m L,注意高龄的患者应以少量多次给药,使麻醉平面控制在T4以上。

1.3 观察项目

观察2组麻醉后、切皮和探查胆囊时心率、MAP、麻醉效果、麻醉起效时间等。

1.4 麻醉效果评定

以VAS评分进行评定[2],将麻醉效果分为优:0分,麻醉效果好,术中无疼痛感,患者配合好,无任何异常肢体动作;良:1～3分,术中患者自感轻微疼痛,但能忍受,手术能进行;可:4～6分,术中患者疼痛明显,影响睡眠,但能够忍受手术的进行;差7～10分,疼痛强烈,无法忍受,中断手术,需重新麻醉方可进行。

1.5 统计数据处理

表1 2组麻醉、麻醉起效时间和清醒时间比较(±s)

表1 2组麻醉、麻醉起效时间和清醒时间比较(±s)

注:与全麻组比较,*P>0.05

表2 2组麻醉前后、切皮和探查胆囊时血压、心率、MAP比较(±s)

表2 2组麻醉前后、切皮和探查胆囊时血压、心率、MAP比较(±s)

注:与麻醉前比较,*P<0.05;与全麻组比较,#P<0.05

所有统计数据应用SPSS 11.0软件包进行统计学分析,用χ2与t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组麻醉效果和麻醉起效时间比较

2组麻醉效果、麻醉起效时间无统计学差异(P>0.05),硬膜外组1例麻醉效果差改为全麻,如表1。

2.2 2组麻醉前后、切皮和探查胆囊时心率、MAP比较

2组麻醉后心率、MAP均有所下降,切皮和探查胆囊时全麻组心率、MAP高于硬膜外组,比较有统计学差异(P<0.05),如表2。

3 讨论

胆囊切除术是胆道外科常用的手术,随着人们生活水平的不断提高,人们对手术的要求也越来越高,他们不仅希望手术高效,同时也希望其无痛性和微创性[3]。1982年Dubois首先报告了小切口胆囊切除术,开创了胆囊切除微创术的先烈,随后得到临床广泛推广。

3.1 微创胆囊切除术对麻醉的要求

虽然微创手术为患者减轻了创伤,降低了对生理的干扰,使患者在轻微的痛苦中进行手术,促进更快康复和降低治疗费用,但微创手术对医生技术的要求更高,而且麻醉也是手术成功的保护伞。微创胆囊切除术要求麻醉能够为手术创造良好的无痛、肌松条件,手术才方可进行,因此,手术成功的关键取决于麻醉。

3.2 微创胆囊切除术麻醉方法分析

对于微创胆囊切除术的主要麻醉方式为全麻和硬膜外麻醉,但那种麻醉方式更为安全有效,一直是麻醉界讨论的焦点。多数学者支持并使用全麻,通过阻断痛觉向大脑的传导,抑制患者痛觉意识,让病人在一定时间内意识和感觉完全消失,在接受手术治疗时毫无痛苦,尤其适合老人和小孩。但此种麻醉只能抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑,无法有效阻断手术区域伤害性刺激的传导,而且可控性差,一旦进入血液不易排除,其麻醉效果依赖于肝肾功能,麻醉深度控制难度大,且对呼吸循环有一定程度的抑制。另外有学者提倡采用硬膜外麻醉,原因在于其阻滞完全,肌松效果好,患者配合度高,而且便于管理,术后麻醉清醒快,同时残余的麻醉药仍有一定的镇痛作用。此外,它还能改善高血压患者的微循环,对心电图异常的患者也有一定的治疗作用[4],避免全麻插管和拔管诸多不良反应和并发症,降低治疗费用,患者更易接受。从表1中可以看出,2种麻醉方法效果和麻醉起效时间无差异,与以往研究一致。

3.3 全麻与硬膜外麻醉对患者的影响

从表2中可以看出,2种麻醉方式麻醉后心率、MAP均有所下降,全麻组在术中心率增加,而硬膜外麻醉组心率增加慢于全麻组,主要因为全麻器官插管、拔管和手术的牵拉导致肌体产生强烈的应激反应,使交感神经兴奋,从而致使肾上腺素、皮质醇和血糖浓度增加,继而表现为血压、心率加快。而硬膜外麻醉阻滞可抑制交感肾上腺髓质发生传出的冲动,降低肾上腺素去甲肾上腺素的分泌,而且能够缓解应激反应,对血压、心率影响较小。切皮时,全面组MAP高于硬膜外组,原因在于硬膜外组麻醉水平维持在T4以上,能够阻滞大部分交感神经,因此,MAP变化不明显。

综上所述,全麻和硬膜外麻醉均可作为微创小切口胆囊切除的麻醉方法,使用过程中应综合考虑患者的身体状况和对麻醉效果的需求进行选择,一般身体状况好的年轻患者可选择硬膜外麻醉,而心肺功能不佳,且身体状况不佳的老年患者可选择全麻。但近年来两者联合使用取得良好效果的报道也不断,因此,临床不排除选择两者联合。

[1]翟洪涛,阚永丰.复杂性腹腔镜胆囊切除术的临床应用[J].河北医药,2007,29(3):458～460.

[2]茅尚清.腹腔镜胆囊切除全麻与硬膜外麻醉的比较[J].实用医技杂志,2007,13(4):598～599.

[3]但伶.胆道手术麻醉方法探讨[J].临床麻醉学杂志,2005,14 (3):171.

[4]吴莉.直视下微创小切口胆囊切除术的麻醉处理[J].内蒙古医学杂志,2008,38(12):1189～1190.

R657.4

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1674-0742(2011)05(a)-0027-02

2010-12-01