超声对桥本甲状腺炎的诊断价值探讨

2011-01-29张玉芳

中国实用医药 2011年16期

张玉芳

超声对桥本甲状腺炎的诊断价值探讨

张玉芳

目的探讨二维及彩色多谱勒超声对桥本甲状腺炎(HT)的诊断价值。方法应用二维超声及彩色多谱勒显像对98例桥本甲状腺炎患者进行回顾性分析，旨在探讨HT的特征性超声表现。结果 HT多数表现为甲状腺呈弥漫性轻、中度增大，前后径及峡部增厚明显，双侧腺体弥漫性回声减低，轻度不均，内见短线状或细条状网格样高回声带，彩色多谱勒显示早期病灶内血流信号弥漫性增加，可呈“火海征”，晚期轻度增加或无明显增加。甲状腺上动脉流速加快，血流量增多。结论 HT二维声像图具有特征性表现，掌握各型桥本甲状腺炎的二维声像图特点及彩色多普勒血流变化特点可为临床提供有价值的诊断依据，超声还可作为HT首选影像学检查。

超声检查;桥本甲状腺炎;图像分析

桥本甲状腺炎(Hashimoto's thyroiditis，HT)是一种临床常见的自身免疫性甲状腺疾病，近年来发病率有上升趋势。由于该病起病隐匿，病长程，临床表现复杂，诊断较困难，而且容易漏诊、误诊。本文笔者总结了本院2000年6月至2010年12月收治的98例HT的超声影像资料，旨在探讨二维超声结合彩色多普勒血流显像(CDFI)对HT诊断的实用价值，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组98例患者来自本院甲状腺疾病专科门诊，女79例，男19例，年龄23～67岁，平均43岁。临床多数患者因甲状腺功能低下而来就诊，少数患者是以甲状腺功能亢进表现来就诊。所有患者均做甲状腺功能测定(FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb)、超声检查，部分做细针穿刺细胞学检查或手术切取病理活检。经临床确诊均为桥本甲状腺炎。对照组20例，均为女性，年龄20～56岁．

1.2 方法采用德国SEMENSG-50型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.0～10.0MHz。患者常规取仰卧位，在肩及颈后垫枕，使头后仰，充分暴露颈部，直接扫查。用二维超声观察甲状腺左右叶大小及峡部厚度、实质回声特点。CDFI观察甲状腺及病灶内血流分布情况，然后分析、总结HT的特征性超声表现。

2 结果

2.1 HT二维声像图表现及主要病理变化:①弥漫性回声减低型65例(66%)，表现为甲状腺体积不同程度增大，以前后径、峡部增厚为著，实质回声不同程度的弥漫性减低，其中46例(47%)甲状腺内可见粗细不等、不规则网格样强回声带;13例甲状腺内可见强回声斑。此型病理可见大量淋巴细胞、浆细胞浸润，淋巴滤泡形成，甲状腺滤泡萎缩、消失或嗜酸性变，部分间质内有纤维组织增生。超声引导下穿刺强回声斑所在结节，镜下可见散在淋巴细胞、较多嗜酸粒细胞及浓染稠密的胶质。②多发结节型21例 (21%)，表现为双侧叶对称性肿大，其内可见弥漫、大小不等的结节，直径0.3～1.8 cm，边界清晰或不清晰，内部可呈低、等或高回声，结节周边无声晕，后方无声衰减，部分患者结节间可见强回声带，5例多发低回声结节型者内部可见强回声斑，未见声影。此型病理表现为淋巴细胞浸润较少，甲状腺滤泡严重萎缩、消失，大量纤维组织增生将腺体分隔。单发结节型3例，表现为弥漫性回声减低的腺体内出现单个回声更低的结节，边界清晰，内可见强光斑，直径约0.2～0.8 cm，不伴或仅伴弱声影。③局灶性回声减低型9例(9%)，表现为甲状腺大小形态尚正常，峡部增厚，一侧或双侧叶内可见形态不规则、边界不清的片状低回声区，病灶外腺体实质回声尚均匀，其中2例在回声减低区内可见数个强回声斑。此型病理主要表现为低回声区内淋巴细胞局限性浸润。

2.2 HT甲状腺彩色多普勒超声表现本组各型HT中78例甲状腺内有不同程度的彩色血流增加，部分呈“火海征”，其中7例局灶性回声减低型HT甲状腺内明显增多的血流信号主要局限性于病变部位低回声区，分布杂乱。本组HT患者PSV及RI值均升高，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组甲状腺上动脉血流动力学参数比较

98例临床诊断HT是根据患者的典型临床表现:甲状腺肿大、颜面浮肿、乏力、畏寒、月经稀少、心悸、失眠等症状;甲状腺功能测定:FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb，尤其是 TPOAb的增高。超声检查依据典型二维声像图及CDFI诊断HT占86例，诊断率达到87.7%。3例经手术切除并经病理证实合并有甲状腺癌，术前超声未明确诊断。余9例误诊为甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿。

3 讨论

HT又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是公认的器官特异性自身免疫性疾病，具有一定的遗传倾向，本病的特征是存在高滴度的甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)，是造成甲状腺功能减退的最常见的原因。多见于女性，女性发病率是男性的3～4倍，高发年龄在30～50岁。国外报告患病率为3～4%，我国学者报告患病率为1.6%，如果将隐性病例包括在内，女性人群的患病率高达1/3～1/10。通常认为发病是由于大量浸润性淋巴细胞的特异性或非特异性杀伤作用而引起，其发展是一个动态过程，由于发病时期及病理改变不同，声像图表现多种多样，典型HT声像图为甲状腺肿大，峡部增厚，回声呈弥漫性不均匀减低，甲状腺内可见不规则的网格样强回声带，本组46例HT呈上述表现。甲状腺滤泡上皮细胞嗜酸性变是HT的诊断要点之一，滤泡内类胶质浓缩所产生的强回声斑可为HT声像图特征性改变之一。

本组中有78例甲状腺内有不同程度的彩色血流增加，甲状腺上动脉PSV及RI升高。这可能与促甲状腺素 (TSH)升高，刺激甲状腺滤泡上皮细胞产生血管内皮生长因子(VEGF)，再以旁分泌的形式作用于内皮细胞的VEGF2受体，引起内皮细胞再生、血管形成有关。

鉴别诊断:结节型HT与甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿，二维图像主要以结节之外多伴短线状或细条状网格样高回声带，峡部明显增厚等鉴别。结甲的甲状腺两侧叶呈不对称性增大，内部缺乏血流信号，其流速＜30cm/s。对于不典型声像图者，需进行血清TGAb、TPOAb检测加以鉴别。局限性回声减低型HT与亚急性甲状腺炎声像图均为不均匀性低回声，后者临床症状显著，一般有上呼吸道感染、颈前区疼痛、压痛等病史，实验室检查其急性期可出现T3、T4-过性升高，甲状腺吸碘率降低［1］。与甲状腺癌鉴别:癌结节边界不整，界限不清，呈“蟹足”样，内回声不均匀，实质内可见点状、细小、沙粒状钙化点，呈簇状，排列较密集。而HT内强光斑体积一般较大，直径约0.2～0.8 cm，不伴或仅伴弱声影;HT与癌结节内均可见较丰富的血流信号，但后者多分布在病变内部，并有高速动脉频谱。甲状腺癌晚期常有颈部淋巴结肿大，以前后径增大明显，而HT引起的炎性淋巴结肿大以横径增大明显，呈椭圆形，L/S≥2［2］。

值得注意的是近年来，HT并发甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)的发病率有逐年上升趋势，已逐渐引起人们重视。由于HT的超声实质背景表现多样，超声对HT伴甲状腺癌的术前诊断率较低，误诊率和漏诊率较高，目前确诊仍以病理为主要手段。Nariko等［3］报道HT合并甲状腺癌结节内钙化灶更多为粗大钙化，砂粒体钙化较少。因此，对HT甲状腺实质内针尖样或粗大钙化应考虑癌灶。本组病例中漏诊3例HT合并甲状腺癌的患者均为结节型HT，可能与检查者发现甲状腺背景回声呈结节状，仅提示HT，而忽略了甲状腺癌有关。HT增生结节为甲状腺纤维化、实质增生所形成，弥散分布，而癌结节为实质内占位性病变，较孤立，超声检查时结合癌结节内粗大钙化灶或点状钙化及血流分布特点，对伴有癌灶鉴别有一定帮助。另外，血流信号对增生结节与癌结节的鉴别诊断有一定的意义。Langer等［3］发现，HT增生结节血流以周边多见。癌结节血流信号多局限于内部、走行方向较杂乱。

结合文献复习，作者体会。①HT合并PTC的患者目前主要依靠术后病理诊断，术前缺乏特异的诊断标准，因此提高对HT合并甲状腺癌的认识，有助于早期诊断。②许多报道显示，在合并HT的PTC中，以隐匿癌、微小癌更为多见［3］。③HT合并的甲状腺癌多为乳头状微小癌，肿瘤直径＜1.0cm，病理形态学表现为HT病变与甲状腺乳头状癌两者混合存在，癌细胞多呈小灶状的“播种样”散布于HT病变中或纤维组织中。多发于中年女性，中位年龄43岁，这与不伴HT的甲状腺乳头癌好发于年轻女性不同。④结节型HT中癌结节多呈低回声，弥漫型HT的癌结节多表现为高回声;局灶型HT的癌结节内多为微小钙化(＜2mm)，弥漫型和结节型癌结节内多为粗大钙化(＞2mm)。⑤有学者认为如在实性病灶内检出Vmax＞70cm/s的高速血流信号或RI＞0.7的高阻血流信号，应高度怀疑恶性可能，必要时行超声引导下穿刺活检，若有癌变证据，则应尽快接受外科手术治疗。⑥建议对HT患者实行内科、外科、超声科和病理科协同合作，以避免对HT和并甲状腺癌患者的漏诊和误诊。

虽然HT超声图像表现多种多样，与病变的轻重、病程及合并症有关，但二维及彩色多普勒超声对该病的诊断仍有较大的临床应用价值，而且需要结合临床表现、实验室检查。