脊柱结核的影像学诊断

宋军红 河南省巩义市阳光医院CT室 451200

脊柱结核是骨科常见病之一,特别在发展中国家多见[1],多继发于肺部结核,由血行播散引起。因脊柱结核的临床表现缺乏特异性,故影像学诊断显得尤为重要[2,3]。为了评价X线平片、CT在脊柱结核中的诊断价值,笔者系统回顾了经临床确诊的45例脊柱结核病人的影像学资料,报告如下。

1 资料与方法

对我院2003年1月-2010年6月收治的45例脊柱结核病人的影像学资料(X线平片和CT资料齐全)进行分析。其中男15例,女30例,年龄 13～52岁,平均年龄 28岁。病史最短4个月,最长5年,平均病史14个月。主要临床表现为腰背部疼痛、活动受限、脊柱后凸、皮下脓疡、下肢麻木。45例脊柱结核病人均被手术病检或临床随访证实。依据影像学表现和临床表现分为三类:一类是X线平片正常,CT表现异常;二类是X线平片、CT均显示异常;三类是临床有神经症状(包括X线平片正常,CT异常,临床有神经症状)。神经症状依据Frankel分级属于A～D级。影像学表现由我院骨病科和影像诊断中心2名医师共同阅片。X线使用北京万东500mAX线机,常规拍摄正侧斜位片。CT使用美国GE Speed AI全身螺旋扫描机,扫描技术采用常规薄层扫描法,层厚和间隔各5mm,同时使用三维重建技术。

2 结果

2.1 一类 10例,这类病人病史短,一般小于5个月,累及椎体数目少,一般为1个。骨破坏范围局限,多位于椎体中、后部,因此X线平片病变因前后重叠而显示为阴性结果,CT可清晰显示骨破坏的位置、程度,多呈虫蚀状、囊状溶骨性破坏(图1)。

2.2 二类 17例,这类病人病史长,最短 6个月,最长12个月。累及椎体数目较多,一般为2个或3个。X线表现为生理曲度改变,受累椎体骨破坏、密度降低、高度严重变扁、椎间隙变窄甚至破坏消失。腰大肌阴影增大,密度增高。CT表现为斑片、囊状、虫蚀状或蜂窝状低密度骨质破坏区,边缘模糊或清楚,其内可见有片状或块状死骨,有些病灶可见硬化边;椎间盘表现为密度不均、椎间隙变窄,夹杂有相邻椎体终板的骨破坏。于骨质破坏的低密度区可见小沙粒或米粒大小的高密度影,并可显示病变组织向椎管内突入压迫脊髓的情况。

2.3 三类 18例,这类病人分2种情况,一种病史长,一般4～5年;另一种病史短。这类病人病变多位于椎体后部,易侵犯椎管,压迫脊髓,引起神经症状。X线表现为曲度后凸,椎体严重骨质破坏、变扁。椎间隙变窄,甚至消失(相邻椎体相互融合);CT表现为椎体呈空洞或蜂窝状破坏,多累及2个或2个以上椎体,并见多发大小不等死骨片,椎旁软组织肿胀、腰大肌寒性脓疡伴有斑点片状钙化,脓肿侵入椎管且压迫脊髓(图2)。

图1 CT示椎体前部呈洞穴状溶骨性破坏

图2 临床上有神经症状的病人X线、CT的表现(左X线片,右CT片)

3 讨论

脊柱结核在骨关节结核中最为多见,发病率在25%～45%之间。脊柱结核早期,临床症状轻微缺乏特异性表现,早期诊断比较困难。等到病人感到明显不适,到医院检查确诊时,病变已经发展到相当严重的程度。近年来,由于影像学及医学影像设备的快速发展,特别是CT和MRI的普及,使脊柱结核的早期诊断得到了极大地保证。

3.1 X线平片 X线平片因其简单易行、经济,而应用广泛,仍然是目前诊断脊柱结核最常用及首选检查方法。只要投照条件恰当,照片质量优良,大多数脊柱结核都能够得到全面而正确的诊断。X线平片可了解脊柱结核的整体情况,椎间隙变窄及其程度,脊柱后突畸形等,对脊柱结核的诊断与鉴别诊断具有重要的作用,是CT和MRI扫描的基本参考资料。但是,由于X线平片的密度分辨率不高,加上有组织器官的重叠和伪影的干扰,对于早期细微病变的显示有一定限度,不易检查出隐匿、微小的骨质破坏,不能显示椎管内的情况,故应当辅以CT或M RI作为补充检查。

3.2 CT CT有着很高的组织密度分辨能力,比普通X线检查敏感10～25倍,能较好地显示骨质结构、骨髓腔及其周围软组织结构,以及病变与邻近组织的解剖关系。脊柱结核的CT表现具有一定的特征性:椎体前、中部破坏呈空洞或蜂窝状,多累及2个椎体,椎旁软组织和腰大肌肿胀和/或伴有斑点、片状钙化。CT扫描具有较高分辨率,其优点为:(1)易于发现松质骨死骨片和椎旁腰大肌影内的细小钙化,这对诊断和治疗有参考价值。(2)可以显示结核病变突入椎管的范围及其狭窄程度。(3)可明确椎间盘和椎体附件结构受累情况。椎间盘破坏于平片上难以显示,CT检查可予明确,是结核诊断的重要指征之一。(4)可明确椎体前部轻微的破坏和椎体前缘潜在的凹痕性缺损,这种改变常规X线检查是难以发现的。笔者的研究对象中,CT显示椎体破坏的准确率达98%。这对病灶清除的彻底性,防止术后结核的复发有重要价值。特别是对脊柱结核病灶清除植骨内固定有重要价值。因为内固定要固定在正常椎体上,内固定的长度也要根据椎体破坏的范围来确定。

3.3 鉴别诊断 脊柱结核的发病年龄一般较年轻化,常伴有结核病史或接触史,临床有结核中毒症状,化验室检查血沉增高、白细胞中性数目增高、PPD实验强阳性,影像学检查相邻椎体骨质破坏、椎间隙变窄或消失、椎旁软组织肿胀、寒性脓疡形成,因此诊断起来并不困难。不典型病例需与以下疾病相鉴别:(1)脊柱肿瘤:一般以恶性、转移瘤多见,常见于老年人,多有原发性肿瘤或肿瘤切除病史,椎体破坏呈跳跃性,除了破坏椎体,附件多同时受累及,少数转移则呈成骨性,因椎间盘少有受累,故椎间隙多保持正常。(2)化脓性脊柱炎:临床症状重、起病急,椎体骨质破坏的同时可见增生、硬化及死骨块生成,椎旁脓肿少见,椎间隙不窄。(3)脊索瘤:多发生于骶尾椎及斜坡,呈溶骨性骨质破坏,病变椎体膨胀、骨皮质菲薄,侵及软组织时,皮质断裂并见较大软组织肿块,临床多有神经症状。

1 Chen WJ,Chen CH.Surgical treatment of tuberculous spondylitis,50 patients followed for 2～ 8 years〔J〕.Acta Orthop Scand,1993,66(4):137-142.

2 万向荣,程国勤,周士富.脊椎结核的CT诊断与鉴别诊断〔J〕.实用放射学杂志,1998,14(7):406-407.

3 柯祺,许灼新,潘锦伟,等.脊柱结核与脊椎转移瘤的 CT形态差异〔J〕.实用放射学杂志,1998,14(8):472-475.