结核菌素试验与临床实践的观察分析

吴海红 江苏省连云港市第四人民医院 222023

结核病是我国的法定传染病,严重影响人民群众的身体健康。对于结核患者应早诊断、早治疗,以防治结核的传播。结核菌素试验(PPD)是结核病的重要诊断方法之一,在结核病诊断中有重要意义。结核菌素试验用于检出结核分枝杆菌感染,为结核病的临床诊断与鉴别诊断提供重要的依据[1,2]。有资料表明WHO与国际防痨和肺病联合会推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍生物PPD,便于国际间结核感染率的比较[3]。现将我院2007年1月-12月住院患者结核菌素的观察与强度对比观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 住院患者中做PPD皮试者147例,其中男96例,女51例;年龄最大 86岁,最小 10岁;阳性141例,假阴性6例。

1.2 方法 (1)结素的定量:采用成都生物制品研究所生产的BCG-PPD,每支 1ml,人用剂量为 0.1ml/次,含结素 5IU(0.1μ g)。(2)皮内注射法:以定量结素 0.1ml注于前臂曲侧中部皮内,使之形成直径6～8mm的皮丘。PPD注射是微量的,所以严格要求剂量正确,一定要注入0.1ml,注后皮丘勿按摸。(3)询问患者3d内是否服用激素之类药物,若服用,应在3d内停止PPD注射,以免影响反应结果。(4)阳性判断:①观察时间:基于结素反应的原理,属Ⅳ型变态反应,故一般反应观察应以48h及72h为宜。强度对比观察以24h、48h、72h为宜。②阳性标准:观察注射部位局部皮肤反应:红晕、肿胀、硬结、丘疹、水泡或紫斑,并询问局部或全身皮肤是否瘙痒,并作详细记录。以毫米刻度尺,测其纵径加横径再除以2,称之为反应平均直径[4](测量皮肤硬结直径,而不是红晕的直径)。硬结是特异性变态反应,红晕是非特异性变态反应。③反应分度:红肿硬结≤4mm为阴性,5～9mm为弱阳性,10～19mm为阳性,成人红肿硬结＞20mm和淋巴管炎为强阳性[5],3岁以下儿童红肿硬结≥15mm或不足20mm但有水疱者为强阳性,是提示活动性结核菌感染的指标。强度对比观察反应结果为上升型与下降型。各时间点,反应程度相比较,如24h＜48h＜72h为上升型,24h＞48h＞72h为下降型。

2 结果

结核菌素试验阳性141例结果见表1。观察3次反应结果,自然感染者多为上升型,接种卡介苗者多为下降型,由于条件有限,均未能作痰培养故无法进行结核菌分型验证。

表1 结核菌素试验阳性结果〔n(%)〕

3 讨论

3.1 卡介菌纯蛋白衍生物PPD,其反应属于变态反应Ⅳ型即迟发型超敏感反应,致敏原为结合蛋白 ,因系微量试验,故必须做到注射剂量精确。临床实践表明结素试验仅以72h 1次观察结果假阳性率高,而采用24h、48h、72h 3次观察,假阳性率则可明显降低,并能鉴别假阴性。我院资料表明,由3次观察反应结果使其假阴性率从40%降至12.3%。营养不良、免疫功能低下、老年人等细胞免疫功能低下者的结核病,结核菌素试验结果可以呈阴性。

3.2 本组肺部及支气管感染18例结素反应阳性呈上升型占16.7%,下降型占83.3%;肺癌 11例,上升型占 18.2%,下降型占81.8%,由此可见非结核患者PPD皮试呈下降型居多。而结核患者上升型占87.5%,下降型占12.5%,可见结核病患者大多数呈上升型。这是因为结素反应基于“KOCH”现象,早期反应(最初6h)为非特异性反应,即一些感染性疾病包括结核病早期出现细胞免疫反应[6,7],后期表现为特异性免疫反应阶段,所以结核病患者多呈上升型。而非结核患者皮内注射后引起非特异性免疫反应,早期较强而后反应逐渐减轻至消失,局部炎症吸收而表现为下降型。少数非结核患者表现为上升型,是由于感染了结核菌,体内 T细胞已被致敏,当再次接触抗原即引起免疫应答反应所致。

1 Rom WN,Garay SM.T uberculosis〔M〕.Boston:Litter Brown and Company,1996:745-982.

2 中华医学会结核病学分会.中国结核病分类法〔J〕.中华结核和呼吸杂志,1998,21(12):716.

3 尤黎明,吴瑛.内科护理学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2002:36.

4 屠德华.结核菌素试验的应用〔J〕.中国防痨杂志,2001,23(2):123-125.

5 陆再英,钟南山.内科学〔M〕.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:49.

6 端木宏谨,屠德华,张培元,等.临床诊疗指南结核病分册〔M〕.北京:人民卫生出版社,2005:234.

7 蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学〔M〕.北京:中国协和医科大学出版社,2005:92-115.