骶管阻滞在小儿手术中的应用

辛卫朝

骶管阻滞在小儿手术中的应用

辛卫朝

目的探讨骶管阻滞在小儿手术中的应用效果。方法 30例2～7岁手术患儿静脉全醉后行骶管阻滞,观察其氯胺酮用量、清醒时间、术后镇痛时间和不良反应发生率,并与单纯氯胺酮全身麻醉进行比较。结果 两组患儿氯胺酮用量差异有统计学意义(P＜0.05),术后镇痛时间、清醒时间两组差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 小儿骶管阻滞镇痛完善,肌松满意,操作简单,对呼吸、循环系统影响小,与氯胺酮全身麻醉相比,具有全麻药用量少、清醒时间短、术后镇痛时间长、不良反应少等优点。

小儿手术;骶管阻滞;静脉全麻;氯胺酮

小儿骶管阻滞操作较成人简单,且镇痛完善、肌松满意,但小儿对麻醉穿刺操作难以合作,需在骶管麻醉前实施基础麻醉。我院2008年10月～2010年12月对30例小儿手术行骶管阻滞,观察其对循环和呼吸功能的影响,清醒时间、不良反应及术后镇痛时间,并与小儿氯胺酮静脉全身麻醉进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择ASAⅠ级择期下腹部手术58例,男39例,女19例,年龄2～7岁,平均4.1岁，体重11～22kg,平均15.1kg。手术方式为疝囊修补术、包皮环切术、睾丸下降固定术、阑尾切除术、下肢手术等。手术时间15～65min。按住院号单双分为观察组(骶管麻醉)和对照组(氯胺酮静脉全身麻醉),观察组30例,对照组28例。两组患儿性别、年龄、体重、手术时间、手术种类比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法

全部患儿术前禁食6～8h、禁饮4h,术前30min肌注阿托品0.01mg/kg、鲁米那3mg/kg[1]。观察组患儿穿刺留置静脉留置针后静注氯胺酮2mg/kg、咪达唑仑0.1mg/kg(最大剂量不超过3mg),麻醉起效后取侧卧位,行骶管阻滞,穿刺成功后,分次注入0.25%～0.5%甲磺酸罗哌卡因1～2mg/kg,骶管麻醉完善后开始手术，对照组入室肌注氯胺酮5mg/kg、咪达唑仑0.1mg/kg(最大剂量不超过3mg)后,穿刺留置静脉留置针,术始前静注氯胺酮1mg/kg,术中间断静注氯胺酮1mg/kg维持麻醉。

1.3 监测项目

麻醉全程监测MAP、HR、SPO2,记录清醒时间,术后初醒、术后6h、术后12h疼痛评分和不良反应。术后疼痛采用面部表情量表法:无痛(0分)、有点痛(2分)、疼痛轻微(4分)、疼痛明显(6分)、疼痛严重(8)、疼痛剧烈(10分)[2]。评分期间要排除麻醉兴奋期或其他影响因素,如饥饿、惊吓、受湿、受凉等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组术后清醒时间和镇痛时间比较

两组术后清醒时间比较差异有统计学意义(P＜0.05),镇痛时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组清醒时间和术后疼痛评分比较(±s)

表1 两组清醒时间和术后疼痛评分比较(±s)

注:与对照组比较,P＜0.05,**P＜0.05

组别 例数 术后清醒时间(min) 初醒时 疼痛评分(分)术后6h 术后12h观察组 30 8.5±2.1* 1.36±0.32 2.21±0.46** 5.01±0.28对照组 28 50.3±14.2 2.56±0.87 7.47±0.33 8.21±0.47

2.2 两组氯胺酮用量和不良反应比较

两组氯胺酮用量比较差异有统计学意义(P＜0.05)。不良反应发生率两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。两组患儿术中MAP、HR、SPO2等生命体征平稳,均顺利完成手术。

表2 两组氯胺酮用量和不良反应发生率比较

3 讨论

3.1 骶管的解剖

婴儿和儿童的骶管裂孔较少发生融合,解剖位置浅表,骨性标志未变形,定位可靠,而且小儿臀部脂肪垫未发育,皮下脂肪薄,使骶管裂孔更易扪及,因此小儿骶管阻滞操作较成人简单[3]。婴幼儿骶管腔容积较小,仅1～5mL,注入骶管的局麻药容易向胸部硬膜外腔扩散,可用于膈以下的外科手术[4]。

3.2 骶管阻滞操作

基础麻醉起效后,患儿取侧卧位,双髋屈向腹部,腰背部尽量向后弯曲,摸到骶骨角和骶骨裂孔并作出标记,消毒后以7号注射针于骶管裂孔处呈60°刺入骶尾韧带,穿刺针斜面向前,以免刺破骶骨前壁。当针尖通过骶尾韧带时有落空感,将针蒂和注射器保持与脊柱长轴平行,再进针1～2mm,回抽无血液和脑脊液后,分次注入局麻药。此时固定穿刺针是很重要的,以免对注射器施压时穿刺针向骶管腔前行[3]。小儿骶管麻醉采用试验量不可靠,反复回抽和分次注药是防止血管内注药的最好的保护措施[5-6]。

3.3 小儿骶管麻醉效果

小儿骶管麻醉效果若确切,术中可不再给予氯胺酮,大大减少了全麻药用量,可明显缩短小儿术后清醒时间,也减少了氯胺酮引起的恶心呕吐和苏醒期精神症状。本组骶管麻醉术后发生尿潴留1例,在4h内自解。人从胎儿时期开始,其感知疼痛的中枢、末梢和传导系统就已形成并具备功能,小儿术后疼痛长期被严重忽视,由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程[2]。罗哌卡因为长效局麻药,如骶管给予的药量足够,50%患儿的镇痛效果可长达12h[3],硬膜外腔给予0.2%罗哌卡因0.75mL/kg加0.25mg/kg氯胺酮,甚至可以维持镇痛24h左右[2]。

4 结论

小儿骶管阻滞镇痛完善,肌松满意,操作简单,对呼吸、循环系统影响小,可实施手术范围较广。小儿骶管阻滞多需先行浅全麻,但与单纯全身麻醉相比,具有全麻药用量少、清醒快、术后镇痛时间长、不良反应少等优点。

[1]李树人.临床诊疗指南·麻醉分册[M].北京:人民卫生出版社,2006:15-16.

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[3]缪奥耶M.F.区域麻醉图解操作指南[M].韩建阁,王准，译.天津:天津科技翻译出版公司,2005:191-193.

[4]金泉英,徐莹.骶管阻滞联合浅全麻用于新生儿腹部手术的临床观察[J].中华麻醉学杂志,2002,21(5):313-314.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.043

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