不寐临证体会

蔺志娟

不寐临证体会

蔺志娟

不寐是指以不易入睡或睡眠短浅易醒,甚至整夜不能入睡为主要表现的疾病。本病属于睡眠障碍的范畴,多由心理社会因素、生理病理因素以及药物环境因素所导致。可引起患者躯体困乏、反应迟钝、思考困难、精神萎靡、情绪低落等不良情况,严重影响患者的生活质量,并给其带来极大的痛苦,所以寻求有效的治疗方法显得十分必要。现就不寐病的中医诊治谈谈个人的体会与认识。

1 医案

1.1 心脾两虚、浮阳上扰案 患者王某，女，48岁，个体经商。1996年9月初诊。不寐、多梦四月余，时轻时重，加剧三天。自从经营门市以来，由于劳累和伤神过度，遇事便影响睡眠，严重时夜夜不眠，或稍有动静就被惊醒，即心乱如麻，白日之事历历在目，不能再次入睡。忧心忡忡，痛苦难以描述。症见：头晕目眩，耳鸣如蝉，消谷善饥，夜尿频数，大便数次，精神倦怠，眼眶发黑。四月来屡经诊治，中西药效差。平素月经、白带正常，脉虚弦，舌质淡，苔薄。证属心脾两虚、浮阳上扰，治以补养心脾，镇静安神。用磁朱丸合归脾汤加减化裁。磁石30克(先煎)，牡蛎24克(先煎)，远志6克，朱砂0.6克(冲服)，破故纸15克，淮山药30克，党参15克，芡实20克，益智仁9克，浮小麦30克，甘草3克，6剂，水煎服。反复调理一月余，渐愈。

按：患者因心脾亏虚，肝肾不足，浮阳上扰，心肾不交。心为五脏六腑之主，心失所主，五脏六腑功能紊乱。影响到肝，则头晕目眩；影响到胃，则消谷善；影响到肾，耳鸣不休，夜尿频数。方中磁石、朱砂、牡蛎，重镇安神，潜阳纳气，党参、山药、甘草健脾气、养心血，破故纸、芡实、益智仁补脾固肾，远志、小麦调理肺胃，诸药共凑补养心脾，交通心肾，镇静安神之功。心肾得交，心脾得补，心有所倚，则五脏六腑得安，故能安然入睡，诸症悉除。

1.2 肾精不足、虚火上炎案 患者蔡某，男，56岁，工人。1998年5月初诊。不寐一年余，加重一周。近两年来睡眠渐差，头晕目眩，心烦意乱，坐卧不宁，五心烦热，口干咽燥，食纳尚可，小便时黄，大便正常。舌质红，少苔，脉弦细而数。辨证为心阴不足，心火内亢，治以滋阴降火，养心安神，方用天王补心丹。生地、枣仁各20克，天麦冬、茯苓各15克，五味子、太子参、元参、丹参各10克，炙甘草3克，6剂。二诊，失眠如故，余症不减，且入夜盗汗、腰膝酸软。随改补肝肾、降心火之法，用知柏地黄合交泰丸加味：熟地20克，山药、茯苓、牡蛎(先煎)、枣仁、丹皮、泽泻、黄柏、知母各10克，黄连6克，肉桂1.5克(冲服)，6剂。再诊，每晚可安睡4小时以上，后用六味地黄丸和更年康调理半年，未在复发。

按：本例不寐迁延年余，而其症又酷似心阴不足，心火偏旺，然按此治非但不效，又见盗汗腰酸。思及《内经》“男子七八，肝气衰，筋不能动”之旨，由此悟其恰似更年综合征，病本为肾精不足，营阴耗损，阴阳失衡，标为肝气偏旺，虚火上炎，内扰心神，法当滋补肝肾，潜降心火。立足治本，兼顾其标，故方收效。

1.3 阴虚阳旺、心肾不交案 患者许某，男，29岁，干部。2002年4月初诊。不寐、头痛、遗精一年余。一年多来不寐，每晚只睡两个小时，甚则彻夜不眠。右前额疼痛，白天头晕。晚间倦怠嗜卧而不得眠，入睡则盗汗、多梦、遗精。手足发麻，夜尿多，有时心悸鼻出血。舌苔薄白，舌质微红，脉细。诊为阴虚阳旺、心肾不交，治以滋阴益肾，平肝潜阳，固精安神。生地12克，白芍9克，石决明24克(先煎)，枣仁12克，牡蛎15克(先煎)，香附6克，远志6克，夜交藤12克，磁朱丸6克(布包煎)，芡实9克，莲子9克，6剂。二诊，药后头痛已减，头晕、乏力、发麻之症消失。不寐和尿频同前。口唇发干，咽干不欲饮。前方去香附，加知母9克，合欢花,9克，枣仁改为30克，6剂。三诊，能睡3个小时以上，梦已减少，头痛已止，盗汗已停，本周未见遗精。守上方进退，调服多次后基本好转。

按：肾阴不足而不能济心，心血不足而不能下济肾精，心肾不能相济，故不寐、心悸、遗精、尿频。肾阴虚不能养肝，则肝阳易动而上扰，故有前额疼痛及头晕。阴虚生内热，内热迫血成鼻血。方中生地滋肾，决明潜阳，白芍养肝，枣仁安神，芡实固精，莲子清心，磁朱丸、夜交藤交通心肾，共同组成滋阴益肾，平肝潜阳，固精安神之剂。

1.4 肝郁血虚、痰热内扰案 患者金某，女，59岁，教师。2006年2月初诊。严重不寐两年。患者因退休后不适应，近两年来夜难入寐。每晚睡前心烦意乱，辗转反侧，甚至服大量安眠药方能睡3个小时左右，次日精力疲惫，乏力不安。既往有胃病史8年。观其精神萎靡不振，时而燥热汗出，心烦心悸，纳食无味，口苦头晕，胁痛便干，舌尖红，苔薄白，脉弦细。辨证肝郁血虚、痰热内扰，肝胃不合，心肾失养。治以养血柔肝，理气和胃，宁心安神，清热化痰。方用逍遥散加减：柴胡10克，薄荷10克(后下)，当归10克，白芍30克，茯苓10克，白术10克，木香10克，砂仁3克，陈皮10克，蒺藜10克，首乌藤15克，甘草6克，6剂。二诊，入寐渐佳，但仍需服安眠药，舌暗，脉细弦，证属痰热内扰，心神失藏，易方温胆汤加味以化痰清热，养心安神。清半夏10克，茯苓15克，陈皮10克，甘草6克，竹茹10克，枳实10克，黄芩10克，黄连6克，枣仁15克，夏枯草9克，首乌15克，女贞子15克，当归15克，白芍30克，6剂。后经几次调理，入寐慢慢好转。

按：肝藏血，血舍魂，七情内伤，气郁化火，血虚则魂不守舍，故睡不安枕；热灼津液为痰，痰热内扰，心神不安则辗转难寐。重用白芍养血润便，枯草与半夏相伍引阳入阴，和胃安神。逍遥疏肝，温胆清热，收效满意。

1.5 阴阳两虚、瘀血内阻案 患者范某，女，46岁，干部。2008年10月就诊。间断不寐一年余。原有糖尿病史5年，血糖控制尚可。因害怕长期服安眠药有副作用，后改服中药，但效果不甚理想。症见：白天无精打采，夜间难以入眠，多梦，冬天怕冷，夏天怕热，心悸，四肢发凉，五心烦热，口苦咽干，二便可，舌质稍暗红，苔略燥，脉沉中兼滑。证属阴阳两虚、瘀血内阻，治以活血安神，调补阴阳，方用潜阳封髓丹和血府逐瘀汤化裁。附子10克，龟甲10克，砂仁10克，甘草10克，黄柏10克，炮姜10克，当归10克，丹参30克，柴胡10克，桃仁10克，红花10克，枳壳10克，桔梗10克，赤芍10克，牛膝10克，三七5克，枣仁30克，6剂。服药后，午觉能入睡，自感精神改善。后以此加减，二月余，痊愈。

按：女过四十，阴气自半，加之患糖尿病，阴阳具损。阴虚生内热，阳虚则外寒。内热则心神不宁，外寒则四肢不温，病久必产瘀。阴阳双调，兼顾活血，标本同治，疗效始显。

2 讨论

2.1 阳不入阴为哪般 阳不入阴，阳不化阴，阳不归阴，原因有三；阳归与阴纳功能下降，除二者之外，第三种因素就是道路不畅。即阳(气)虚回归能力下降、行动迟缓；阴(气)亏接纳能力不足、程度减弱；内外邪致气机紊乱、经络不通。扶阳学派认为[1]，不寐的阳不入阴关乎时，子时、冬至、夏至为阴阳相交接之节点；阴阳不相顺接的主要原因是阳虚回归能力下降；应用附子类辛温药物扶阳驱邪、温通经络，从而达到引阳入阴的目的。把阳不归阴的原因全归于阳虚动力下降，阴虚接纳能力不足被“用阳化阴”所替代，而内外邪导致气机紊乱、经络不通的解决方法简化为温通，这些显然有失偏颇，有以偏概全之嫌。错误的根本原因还是《内经》阴阳理论本身的先天缺陷以及矛盾二元理论共同影响。阴、阳之间如何彼此转化常常被淡化，只知“阴在内阳之守也，阳在外阴之使也”，不知还同时存在“阴在外阳之散也，阳在内阴之聚也”，阴阳的相反、相对属性清楚，阴阳的相通、相变属性缺失。实际上，阴阳之气不相顺接，既是阳不入阴，也是阴不出阳。阳从外入内即阳化阴，即阴敛阳；阴从内出外即阴转阳，即阳散阴。希望中医有识之士从“草根网”上学习赵致生先生的属性科学等相关理论，从实质上突破、拓展和完善中医基础理论，改善目前中医停滞不前的被动局面。

2.2 引阳入阴路漫漫 笔者五年前曾在辽宁中医杂志上发表关于失眠的中医病机的探讨文章[2]，其中谈到失眠的原因为与营卫气血失和、气机升降失常和阴阳脏腑失调有关。如果说营卫失和为内外情况、升降失常为中间环节、阴阳失调为内在原因的话，那么阳不入阴、阴不出阳则是必然结果。假设不寐之病机为营卫失和，那无非是强调人与自然、气与血、表与里之间关系不协调而已；同样，气机升降失常也是引起不寐的原因，此承制理论[3]与阴阳理论是并列关系，这里实际上讲也是阴阳脏腑功能失调的一种表现，最突出的就是心肾不交。从不同的角度、不同的层面用不同方法分别去阐述不寐之阳不入阴的发生机理而已。笔者跟从事临床而又患不寐的同行谈及该病时，他们认为主要原因应归类于心理社会因素，即中医之肝郁。若细分之，年轻女子多见于此类，因郁而病，即情志不舒，耗伤津血；而中老年人却属于生理病理因素之类型，因病而郁，即肾气虚衰，内生痰瘀，虽因郁而起，却非郁本身。至此，不寐的治疗思路已渐清晰，那就是万变不离其宗，辨证施治为不二之法门。阳(气)虚者温阳益气，阴津亏者滋补津血；实者祛其邪，虚实并存者攻补相兼，意在扶正气、通经络、调气机。虽路漫漫其修远兮，但目标无非是让其营卫气血调和，阴阳脏腑协调，气机升降顺畅，从而达到阳不入阴、阴不出阳之目的。

[1]卢崇汉,李可,吴荣祖,等.扶阳论坛[M].北京:中国中医药出版社,2008:114.

[2]秦瑞君,李国臣,崔文艺.试析失眠的中医病机[J].辽宁中医杂志,2006,33(1):34-35.

[3]吴深涛.承制相因---中医学防治疾病之核心思维[J].中医杂志,2011,52(4):274-277.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.112

471000 洛阳第一中医院 (蔺志娟)