序贯性通气治疗重症急性左心衰竭伴呼吸衰竭的疗效观察

李多含 仝振亚 李明霞

1.河南省信阳市信钢医院呼吸内科，河南信阳 464194；2.河南省南石医院呼吸内科，河南南阳 473001

急性左心衰竭（acute left heart failure，ALHF）在内科急重症中较为常见，多由急性心脏病变引发，表现为患者心脏排血量出现明显减少致使机体内各组织器官产生灌注不足或是急性淤血综合征[1]。该病起病急、发展迅速、预后效果差，急性发作期内患者的缺氧程度进一步加重，易引发多种并发症，尤其是呼吸衰竭，因此及时抢救对于救治和延长患者生命有着十分重要的意义。机械通气是临床改善呼吸衰竭的最直接治疗方法，可以通过辅助和调节患者通气及换气来缓解呼吸疲劳，改善动脉血气[2]。笔者所在医院2008年6月～2010年6月间患重症急性左心衰竭伴呼吸衰竭患者86例进行临床研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

86例入选患者均符合ALHF的诊断标准[3]且合并有呼吸衰竭，临床表现为呼吸困难、突发性胸闷、端坐呼吸等，查双肺有湿罗音，胸片提示有肺泡性肺水肿或间质性肺水肿，氧合指数PaO2/FiO2均低于300。男53例，女33例；平均年龄（72.6±8.2）岁；基础病症为高血压、冠心病、心脏病。将患者随机分为研究组和对照组，各43例，两组患者性别、年龄、临床症状等基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 通气方法

两组患者均在常规治疗基础上行气管插管机械通气方法，并根据患者好转情况逐渐调整呼吸机各参数。研究组患者在病情好转并出现肺感染控制窗后，拔管撤机并改换无创呼吸机，通过面（鼻）罩连接大型多功能呼吸机进行呼吸功能的持续性改善，各参数水平随临床观察患者的病情适当调整，直至达到可拔管撤机阶段；对照组患者于病情好转并出现肺感染控制窗后继续气管插管机械通气，逐渐降低各参数直至拔管，若患者于通气10 d后仍未达到可拔管征象，则进一步行气管切开有创通气治疗。

1.3 评价标准

肺部感染控制窗的评价标准参照有创-无创序贯机械通气多中心协作组的相关报道[4]：①患者咳痰有力，神志清醒，血流动力学检测稳定；②胸片查支气管及肺部感染影有明显吸收，未发现明显的融合斑片影；③PSV水平下降至8～12 cm水柱，SIMV频率下降到每分钟10～12次。

表1 两组患者血气情况变化比较（±s）

表1 两组患者血气情况变化比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与同组出现肺部感染控制窗时比较，△P＜0.05；与对照组同一检测时期比较，★P＜0.05

PO2（mmHg） PCO2（mmHg） PaO2/FiO2治疗前 研究组 56.38±5.69 62.83±5.87 162.38±38.27对照组 57.19±5.54 63.62±5.72 164.66±35.58出现肺部感染控制窗时 研究组 95.89±6.93* 41.82±4.61* 188.38±31.28*对照组 96.77±6.69* 40.06±4.47* 192.74±30.08*出现肺部感染控制窗后3 h 研究组 123.68±9.98*△★ 33.29±3.46*△★ 256.69±51.28*△★对照组 101.32±7.43*△ 36.64±3.96*△ 232.17±44.69*△组别

1.4 观察指标

分别于治疗前、出现肺部感染控制窗时、出现肺部感染控制窗后3 h检测两组患者血气情况变化（包括氧分压PO2、二氧化碳分压PCO2、氧合指数PaO2/FiO2），收集和记录两组患者总机械通气时间、有创通气时间、死亡情况等。

1.5 统计学处理

采用SPSS11.0统计学分析软件包进行数据处理，计量资料采用均值±标准差（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者于治疗后各血气指标均有明显改善（P＜0.05）；出现肺部感染控制窗后3 h检测，研究组患者的PO2（123.68±9.98）mmHg明显高于对照组（101.32±7.43）mmHg，PCO2（33.29±3.46）mmHg明显低于对照组（36.64±3.96）mmHg，PaO2/FiO2（256.69±51.28）明显高于对照组（232.17±44.69）（P＜0.05）。见表1。

研究组患者机械通气时间（7.6±3.2）d明显短于对照组（9.7±4.3）d，死亡率6.98%明显低于对照组16.28%，数据经统计学比较具差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者机械通气时间、有创通气时间、死亡情况比较

3 讨论

ALHF多发病急、因左心排量明显减少，造成肺部通气及血流失调，引起低氧血症[5]。患者由于肺部的顺应性差，呼吸动作加大，尤其是临床多数患者表现出急躁不安等不良情绪，更加重体内氧气的消耗，从而更加加重心脏的负荷，产生恶性循环，进而引发呼吸衰竭[6-7]。由于该病理基础，对ALHF合半呼吸衰竭的患者应首先从呼吸支持方面入手，通过纠正缺氧状态来改善临床症状。

机械通气是临床上治疗呼吸衰竭的有效手段，目前较常见的包括无创机械通气和有创机械通气[8]。无创机械通气对改善患者呼吸肌的疲劳状态效果较好，无需建立人工气道，但其在治疗神志不清、分泌物多、呼吸微弱的患者时作用不大；而有创通气则是从改善患者换气和通气功能的角度出发，建立起人工气道，从而改善动脉血气的循环，有创通气因对患者咽部等器官具有一定的创伤性，易于治疗过程中因VAP而造成失败[9]。因此临床联合使用有创-无创序贯列通气对于一些治疗有着较为积极的作用。

ALHF伴呼吸衰竭患者入院时多病情危急，呼吸道分泌物较多，且咳嗽无力，排痰难度大，无法较好的配合无创机械通气的治疗。因此对于该类患者，临床治疗还是首选有创通气方法，通过气管插管给氧，有效改善患者缺氧缺血症状，缓解病情，同时有利于尽快将呼吸道内的分泌物、痰液等清除干净，使气道通畅，从而尽快将呼吸衰竭纠正[10-11]。但是长期的有创通气，因人工气道的建立影响到机体咽部自身的防御机制，严重影响了患者的气道黏膜纤毛清除能力以及咳嗽反射，易引起感染、呼吸机相关怀肺炎等，甚至部分患者会产生呼吸机依赖，无法拔管行自主呼吸[12]。在这种情况下，选择适当时机将有创呼吸转换为无创呼吸成为改良临床治疗方法，提高治愈率及减少病死率的有效手段。

在本组研究中，笔者通过分组研究单纯使用有创通气和采用序贯性通气方法的治疗效果。结果表明，研究组患者在改换为无创呼吸机治疗3 h后，其临床血气指标的改善较研究组明显（P＜0.05），提示在有创通气的基础上，当患者病情有所好转且出现肺部感染控制窗后，序贯性通气具有更好的持续改善患者氧交换能力的作用。在针对两组患者通气时间和死亡率的研究中也发现，采用序贯通气方法治疗的患者脱离呼吸机自主呼吸较早，对呼吸机依赖时间短，且死亡率低。尽早使患者恢复正常呼吸、脱离呼吸机正是医疗工作者治疗呼吸衰竭过程中共同追求的目标。总之，序贯性通气治疗重症急性左心衰竭伴呼吸衰竭具有较好的临床疗效，能够有效减少患者总通气时间和死亡率，适合于临床推广应用。

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