综合性医院不典型肺结核诊治现状及莫西沙星治疗价值的调查分析

李艳，陆思静，牛文凯，柏长青，尚学义，郑敬，衡芝芝

（1.军事医学科学院附属医院呼吸科，北京市 100071；2.辽宁医学院附属第一医院呼吸科，锦州市 121001）

综合性医院不典型肺结核诊治现状及莫西沙星治疗价值的调查分析

李艳1＊，陆思静2，牛文凯1，柏长青1，尚学义1，郑敬1，衡芝芝1

（1.军事医学科学院附属医院呼吸科，北京市 100071；2.辽宁医学院附属第一医院呼吸科，锦州市 121001）

目的：了解综合性医院不典型肺结核诊治现状及莫西沙星的治疗价值，提高综合医院呼吸科医师对不典型肺结核诊治水平。方法：对2006年9月－2009年11月我院呼吸科确诊且应用氟喹诺酮类药物治疗的住院肺结核患者进行调查、分析，不包括陈旧性肺结核及结核性胸膜炎。评价患者症状改善、影像学变化和不良反应。结果：资料完整的45例中，有典型结核中毒症状者仅5例，接受纤维支气管镜检查39例，其中36例有阳性发现，经纤维支气管镜检查确诊27例（包括活检和肺泡灌洗液查抗酸杆菌）。30例应用莫西沙星治疗，15例应用其他氟喹诺酮类药物。应用莫西沙星治疗的患者症状改善及影像学吸收等临床有效率明显增加（P＜0.05），而不良反应发生率2组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：综合性医院呼吸内科处于结核病防治的第一线，对不典型肺结核应提高认识，及时进行纤维支气管镜检查；怀疑肺结核患者应尽早使用莫西沙星治疗。

不典型肺结核；莫西沙星；诊断；治疗；调查分析

我国在全球属结核病疫情高流行地区，是世界上结核负担繁重的国家之一。由于肺结核患者多以呼吸道症状首先就诊于综合医院呼吸科，因此呼吸科医师往往处于结核病防治的第一线。典型肺结核患者往往在门诊即可确诊，并转至专科医院治疗，但部分患者因病情不典型未在门诊确诊而收入院，这部分患者能否及时得到诊治，对于减少病原菌传播，加强肺结核疫情的控制十分重要。我院为综合性三级甲等医院，在不典型肺结核诊治方面具有一定代表性和借鉴性。为了解这些患者的临床特点和诊治情况，进一步提高综合性医院对肺结核病的诊治水平，笔者调查、分析了2006年9月－2009年11月期间就诊我院呼吸科，最终确诊为肺结核，并应用莫西沙星治疗的病例，旨在提高综合性医院对结核病的认识和对不典型肺结核的诊治水平。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

2006年9 月－2009年11月在军事医学科学院附属医院呼吸科以“肺结核”为主要诊断出院的患者。其中，临床资料完整45例，男性24例，女性21例，年龄19～78岁，平均45.2岁。入院诊断为肺炎30例，肺癌9例，肺脓肿3例，发热待查3例。

1.2 调查及统计方法

对所有纳入调查的对象进行主要临床症状、实验室检查项目、痰抗酸染色检查、纤维支气管镜检查分析。并将病例按照所用药物进行分组。治疗组为开始治疗的2周内连续应用莫西沙星静脉注射/口服的患者，不包括结核性胸膜炎和陈旧性肺结核；对照组为应用其他氟喹诺酮类药物的患者，分析、比较莫西沙星与其他氟喹诺酮类药物的临床治疗效果。

肺结核诊断标准按照中华医学会结核病学分会制定的“肺结核诊断和治疗指南”[1]。疗效标准[2]：显效为临床症状消失，X线胸片显示病变明显吸收；好转为症状好转，X线胸片无明显变化；无效为临床症状恶化或X线胸片显示病变进展。显效+好转＝有效。

应用SPSS 11.0分析数据，计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主要临床症状

45例患者中39例有咳嗽、咳痰，18例有发热，3例咯血，6例呼吸困难合并呼吸衰竭。仅5例患者具有典型结核中毒症状，6例患者无呼吸系统症状，在体检时发现肺部阴影。所有病例均行肺CT检查。

2.2 实验室检查

（1）结核菌素试验（PPD试验）：45例均行PPD试验（结核菌素纯蛋白衍生物5U/0.1mL），阳性24例，强阳性6例，阴性15例（阳性标准参照第6版《内科学》：皮肤红肿硬结直径10～19mm为阳性，≥20mm或伴水泡糜烂为强阳性）。（2）红细胞沉降率：30例红细胞沉降率增快，其中18例明显增快（≥50mm·h－1）。（3）结核抗体：24例结核抗体阳性。（4）血腺苷脱氨酶：27例≥45U·L－1。

2.3 痰液抗酸染色检查

痰液直接涂片显示抗酸杆菌阳性3例。

2.4 纤维支气管镜检查

接受纤维支气管镜检查39例，其中36例有阳性发现。镜下表现为黏膜充血、水肿、肥厚者24例，支气管开口狭窄者6例，干酪样坏死者6例，未见异常者3例。24例进行镜下活检，确诊为结核者18例。36例行纤维支气管镜下肺泡灌洗，15例抗酸杆菌阳性。经纤维支气管镜检查确诊有27例。

2.5 药物疗效及不良反应比较

接受莫西沙星治疗的患者临床有效率明显提高（P＜0.05），与对照组比较，不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1、表2。

表12 组临床疗效比较（n，%%）Tab1 Comparison of clinical efficacy between 2groups（n，%%）

表22 组不良反应比较（n，%%）Tab2 Comparison of adverse reaction between 2groups（n，%%）

3 讨论

结核病是导致成人死亡的主要传染病之一。每年全球约有1000万人发生结核病，近200万人死于该病[3]。我国第4次肺结核流行病学调查结果显示，全国有活动性肺结核患者451万（411～490万），菌阳肺结核196万（175～218万），表明我国结核病疫情严重。有症状患者中，先由各级综合医院等非结核防治机构发现和确诊的高达91.2%，而由结核病防治专业机构直接确诊的仅占4%。既往研究也显示，综合医院肺结核患者的及时确诊和转诊是结核防控的重要环节。因此，提高综合医院医师对肺结核的认识，对提高肺结核的诊断水平，及时控制传染源十分重要。

3.1 不典型肺结核的特点

本调查资料中，仅5例具有典型结核中毒症状，6例无任何呼吸系统症状，在体检时发现胸片异常。实验室检查中，PPD强阳性者仅6例，而15例为阴性。红细胞沉降率明显增快者18例，结核抗体阳性者仅24例，血腺苷脱氨酶增高者27例，上述情况提示，肺结核的临床表现可以不典型，且实验室检查也可无特异性。因此，临床医师不能仅以典型临床症状诊断结核病，否则容易造成漏诊或误诊。

由于肺结核的呼吸道症状缺乏特异性，患者往往首先到综合性医院就诊，如果接诊医师未能早期给予针对结核病的相关检查，或因患者存在其他慢性呼吸道疾病，就可能忽视结核病的存在。因此，加强综合医院门诊医师对不典型肺结核的排查意识，有助于提高结核病的正确诊断率。

痰液抗酸杆菌检查是诊断不典型肺结核的重要依据，对有痰的患者至少连送3次以上不同时段的痰为宜，并注意交待患者正确留取痰液标本。对咳痰困难者可采取高渗盐水雾化吸入导痰或纤维支气管镜灌洗液查抗酸杆菌以提高诊断率。本研究36例行纤维支气管镜肺泡灌洗液检查，15例抗酸杆菌阳性。39例接受纤维支气管镜检查，活检阳性者18例，27例确诊。提示纤维支气管镜检查在不典型肺结核诊断中具有重要价值，通过刷检、活检和肺泡灌洗等可提高痰菌检出率，也是鉴别肺结核、肺癌的主要方法之一。肺CT检查对不典型肺结核的诊断及鉴别有重要作用，是X线胸片不能代替的，有助于发现心影后或脊柱旁的病灶，减少漏诊。

3.2 莫西沙星在不典型肺结核中的应用价值

莫西沙星是一种新型8-甲氧基喹诺酮类药物，通过抑制DNA螺旋酶和DNA拓扑异构酶Ⅳ阻止分枝杆菌的DNA合成而发挥抗菌作用，其对结核分枝杆菌的抗菌活性类似于利福平[4]。该药即使对耐一线药物的分枝杆菌亦有良好的体外抗菌活性，并具有良好的组织和细胞穿透能力。Nuermberger等[5]在小鼠的结核模型中，利用莫西沙星+利福平+吡嗪酰胺替代传统的异烟肼+利福平+吡嗪酰胺抗结核方案，发现前者清除肺部结核杆菌的时间明显缩短。Hu等[6]利用3种体外模型评价莫西沙星抗结核活性，显示莫西沙星不仅对生长缓慢的结核分枝杆菌具有明确的杀菌活性，而且对耐受高浓度利福平的持留菌也表现出杀菌活性。Pletz等[7]对17例结核患者分别进行莫西沙星和异烟肼单药治疗5天，根据患者每天痰中的菌落数计算早期杀菌活性，结果表明莫西沙星具有良好的早期杀菌活性，与异烟肼相当。Conde等[8]进行的随机、双盲、对照试验中，应用莫西沙星替代异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇方案中的乙胺丁醇治疗痰菌阳性的肺结核患者，治疗组8周的痰菌阴转率为80%，对照组为63%，表明莫西沙星在结核治疗的起始阶段，可提高痰菌阴转率。

本研究纳入对象在应用莫西沙星治疗2周后，再进行抗结核药物治疗1个月，治疗组的临床有效率明显高于对照组，可能是由于莫西沙星对分枝杆菌具有良好的早期杀菌活性，或者肺结核患者免疫功能下降，早期容易合并呼吸系统的细菌或非典型病原体感染，而莫西沙星对该类病原体具有杀灭作用。莫西沙星治疗的不良反应发生率与对照组比较未见明显增加。

综上所述，临床医师，尤其是处于结核病防治第一线的综合性医院呼吸内科医师应提高对不典型肺结核的认识和诊断能力，对怀疑肺结核的患者，尽早给予莫西沙星治疗，将可能取得更好的治疗效果。但由于本研究入选病例数较少，关于莫西沙星抗结核疗效的评价仍需进一步大样本的临床研究证实。

[1] 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：70.

[2] 李 艳，陆思静，柏长青，等.支气管肺泡灌洗联合小剂量罗红霉素治疗支气管扩张症的临床观察[J].中国药房，2010，21（40）：3790.

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[4] Gosling RD，Uiso LO，Sam NE，et al.The bactericidal activity of moxifloxacin in patients with pulmonary tuberculosis[J].Am J Respir Crit Care Med，2003，168（11）：1342.

[5] Nuermberger EL，Yoshimatsu T，Tyagi S，et al.moxifloxacin-containing regimen greatly reduced time to culture conversion in murine tuberculosis[J].Am J Respir Crit Care Med，2004，169（3）：421.

[6] Hu Y，Coates AR，Mitchison DA，et al.Sterilizing activities of fluoroquinolones against rifampin-tolerant populations of mycobacterium tuberculosis[J].Antimicrob Agents Chemother，2003，47（2）：653.

[7] Pletz MW，De Roux A，Roth A，et al.Early bactericidal activity of moxifloxacin in treatment of pulmonary tuberculosis：a prospective，randomized study[J].Antimicrob Agents Chemother，2004，48（3）：780.

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Clinical Analysis and Therapeutic Value of Atypical Pulmonary Tuberculosis Treated with Moxifloxacin in a General Hospital

LI Yan，NIU Wen-kai，BAI Chang-qing，SHANG Xue-yi，ZHENG Jing，HENG Zhi-zhi
（Dept.of Respiratory Diseases，The Affiliated Hospital of the Academy of Military Medical Science，Beijing 100071，China）
LU Si-jing
（Dept.of Respiratory Diseases，The First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University，Jinzhou 121001，China）

OBJECTIVE：To investigate the diagnosis condition of atypical pulmonary tuberculosis of in-patient in a general hospital and therapeutic value of moxifloxacin，in order to increase the diagnosis level of physician in respiratory disease department of general hospital to atypical pulmonary tuberculosis.METHODS：In-patients diagnosed as pulmonary tuberculosis in respiratory disease department of our hospital from Sep.2006to Nov.2009were retrospectively analyzed，excluding obsolete pulmonary tuberculosis and tuberculous pleural effusions.The subject of this study was patients of using fluoroquinolones，and the clinical symptom，imaging of patients and adverse reaction of fluoroquinolones were evaluated.RESULTS：Of 45cases，only 5cases had typical tuberculous clinical symptom.Of 39cases of

bronchoscope examination，36cases had positive findings.27cases were diagnosed by bronchoscopy（including bronchoscopic biopsy and smear examination of bronchoalveolar lavage fluid）.30cases used moxifloxacin，the others 15used other fluoroquinolones.The effective rate such as clinical symptom and imaging significantly increased（P＜0.05）in therapy group，but the incidence of adverse reaction was indifference in 2groups（P＞0.05）.CONCLUSION：The respiratory department was the first-line of pulmonary tuberculosis prevention in the general hospital.Timely bronchoscope examination was necessary for the patients，because it can improve the diagnosis rate of atypical pulmonary tuberculosis.The patients of suspected suffering pulmonary tuberculosis should early use moxifloxacin.

Atypical pulmonary tuberculosis；Moxifloxacin；Diagnosis；Therapy；Investigation and analysis

R521

C

1001-0408（2011）20-1848-03

＊主任医师，博士。研究方向：细菌耐药与抗感染治疗。电话：010-66947357。E-mail：liyanmdhuxi@163.com

2011-01-03

2011-03-27）

·基本药物应用·