基于国外经验的基本药物可获得性和可及性探讨

吴建华，刘萍，吴东方，杨莹菲，郑艳，胡汉昆

（武汉大学中南医院药学部，武汉市 430071）

基于国外经验的基本药物可获得性和可及性探讨

吴建华＊，刘萍，吴东方，杨莹菲，郑艳，胡汉昆#

（武汉大学中南医院药学部，武汉市 430071）

目的：为我国基本药物制度的顺利实施提供参考。方法：分析国外关于基本药物可获得性和可及性的经验，阐述影响我国基本药物可获得性和可及性的障碍，提出解决方案。结果：影响我国基本药物可获得性的主要原因是基本药物的生产、流通、使用领域的逐利倾向与基本药物利润微薄之间的矛盾；而影响基本药物可及性的主要因素有公众对基本药物认识不够，基本药物目录的非主导地位，部分患者的收入低下等。结论：建议以政府为主导理顺基本药物供应链上的利益矛盾；积极推广并强化基本药物制度；增加政府补贴以增强低收入患者对基本药物的可及性。

基本药物；可获得性；可及性

世界卫生组织（WHO）于1975年提出、制订并开始推行基本药物制度，意在通过确定基本药物，使其成员国尤其是发展中国家成员国的大部分人口能得到基本药物供应，降低医疗费用，促进合理用药。随着基本药物的逐渐推广，许多国家已经积累了较多的实践经验，如澳大利亚、印度、孟加拉国、南非及津巴布韦等在基本药物制度的推行中都取得了不同程度的成功。根据国外基本药物制度推行的成功经验，笔者认为，解决基本药物的可获得性和可及性是能否顺利实施基本药物制度的核心问题。基本药物的可获得性和可及性从卫生服务的角度来说分属于供方和需方，可获得性主要是指卫生服务的存在性，而可及性是指需方实际获取卫生服务的能力[6]。笔者比较了上述五国基本药物制度的主要内容，以此为借鉴，为我国顺利实施基本药物制度提供参考。

1 国外基本药物制度的主要内容

澳大利亚、印度、孟加拉国、南非及津巴布韦等国基本药物制度的主要内容详见表1。其中，印度的“德里模式”及澳大利亚的“药品津贴计划”由于在各自的国家取得了良好的社会效益和经济效益，而被WHO推荐给其他成员国。

2 可获得性障碍及解决途径

2.1 基本药物的可获得性

表1 国外基本药物制度的主要内容Tab1 The main content of essontial drug system abroad

基本药物的可获得性主要涉及到基本药物的生产、流通、使用领域。主要包括药品生产企业是否生产基本药物、药品流通企业是否经营/配送基本药物、医院是否购买基本药物以及医师是否处方基本药物。

2.2 我国基本药物可获得性障碍及解决办法

2.2.1 生产流通环节 我国由于基本药物利润微薄使得药品的生产和流通领域企业都尽力回避基本药物的生产、销售，从而使基本药物难以获得。因此，要提高基本药物的可获得性，就要首先理顺各方面的利益矛盾，完善相关制度。而印度的“德里模式”以及澳大利亚的“药品津贴计划”在基本药物的可获得性上取得了较大的成功，值得我国借鉴。两国都采用了政府集中采购模式，充分发挥了计划和市场的职能。运用集中采购的模式，一方面大大降低了生产企业的流通成本，同时中标企业大量的基本药物的生产具有规模效应，使生产企业有利可图；另一方面政府凭借集中采购的优势引导竟争，确保基本药物的价格在民众、政府所能接受的范围内。在此基础上两国政府还充分运用市场职能，加大基本药物生产企业的竞争力度，从而以较低的市场价格使民众获得质优价廉的基本药物。但值得注意的是：我国已实行药品集中采购多年，由于实际操作缺乏更完善的制约机制，在医药领域各利益群体的抵制下很难取得理想的效果，反而使药品生产企业积极性受挫，使生产、经营企业对廉价药品的生产和销售失去兴趣，进而影响廉价药品的供应，同时也给社会公众的药品可获得性造成了障碍。因此，对药品集中招标采购制度需进一步完善，如保证基本药物在招标药品中的比例；对采购程序、采购过程进行优化，可借鉴德里州的“两个信封”招标制度，避免暗箱操作；同时建立一套完善的信息监控反馈系统，加强信息化管理等。

2.2.2 使用环节 在影响我国基本药物可获得性当中，一个很关键的因素是我国的医院及医师出于“以药养医”的考虑不愿意处方基本药物，从而使得基本药物即使进入医院也往往被束之高阁，弃之不用。正是由于销售终端的医院及医师的不积极作为，加重了基本药物的可获得性的难度。因此，如何调动医院及医师正确、合理使用基本药物的积极性至关重要。

首先，要妥善解决“以药养医”的补偿机制，加大政府投入，引导医院及医师正确的价值导向，充分尊重医院及医师的劳动价值，使其价值体现摆脱对药品的过分依赖。如，澳大利亚通过药品补贴方案限定基本处方药品的范围，通过疾病诊断相关分组（DRG）拨款方式将医院的经营与药品利润分开，从而使医院及医务人员的利益与药品使用分开。同时，可借鉴“德里模式”的经验，加强医院用药行为的监管，保证基本药物在医疗机构得到切实使用，如德里州政府规定普通医院只有10%的药品可以超出基本药物目录，从而确立了基本药物在医疗领域药物使用中的主导地位。除了强制使用基本药物之外，另一方面还要采取相应措施，使医院乐于使用基本药物。如，澳大利亚联邦政府和州政府按病种向医院全额拨款，医院有降低成本的动力，从而使医院更加倾向于使用质优价廉的基本药物。

3 可及性障碍及解决途径

3.1 基本药物的可及性

基本药物的可及性是指患者获取基本药物的途径是否存在障碍[6]。主要表现在患者是否能够安全、低价的获得优质的基本药物并获得合理使用基本药物的相关信息[7]。

3.2 我国基本药物的可及性障碍及解决途径

3.2.1 基本药物制度宣传不力 我国基本药物政策实施已有一定时间，但是由于没有得到切实有效的执行，目前基本药物的概念尚未得到普及，甚至很多医务工作者也不了解。同时，公众对基本药物存在的一些错误观念也阻碍了国家基本药物制度的推行。如，在一些患者的心中价格低的基本药物往往等同于低效药或过时药，盲目的追求贵药和新药[8]。在我国，有关基本药物信息的传播情况不甚理想，人民群众几乎得不到所需要的有关基本药物的专业信息，在就医用药的过程中，信息不对等，严重影响了民众的基本药物可及性。而德里州及南非通过加强基本药物信息的传播并将基本药物概念渗透到所有与医疗有关的培训中，不仅使医务人员获得了及时的基本药物信息，而且使公众对基本药物也有了基本的了解。因此，我国需大力推行基本药物信息公开政策，通过现在发达的信息传播网络如电子传媒、网络书刊等定期向社会公众发布基本药物信息，从而使基本药物概念及使用深入人心。

3.2.2 医疗目录繁多 我国药物目录众多，包括基本医疗保险药品目录、公费药品目录、基本药物目录等，由于我国参加基本医疗保险已经超过11亿人，是否使用基本医疗保险药品目录的药品就与参保人员的利益息息相关，而将基本药物目录与基本医疗保险药品目录进行比较后可以发现：“医保”甲类药品基本上都属于国家基本药物，而乙类药则有相当一部分品种不在基本药物的范围内，甚至还有一部分基本药物不在基本医疗保险药品目录内[9]。这种情况影响了患者对部分基本药物的可及性，同时也损害了基本药物目录的权威性，且多种目录并存也影响基本药物制度的推广。因此，我国需确立基本药物目录的主导地位，建议基本医疗保险药品目录必须建立在基本药物目录基础上，基本药物目录中的药品享有更高的获赔金额。

3.2.3 就医人群收入差异较大 由于我国是典型的城乡二元化社会，贫富差距较大。即使基本药物价格低廉，但对于某些低收入人群基本药物的价格仍然难以承受，从而在一定程度上影响了基本药物的可及性。而收入较高的人群对基本药物的可及性较好，对于这部分人群，基本药物政策主要是如何促进这部分人群的合理用药。因此，笔者建议，我国需对不同收入人群实行有差异的基本药物政策。如，澳大利亚联邦政府针对不同人群制定了共付线，低收入人群每种药的最高共付线要远远低于一般人群每种药品的最高共付线，同时澳大利亚为了确实保护低收入人群的药品可及性，还为其制定了远低于一般人群的一年支付药品费用的最高限额，超过该限额患者可免费获得药品。因此，借鉴澳大利亚的经验，我国应对低收入人群实行财政补助，使这部分人群以极其低廉的价格获得基本药物，以促进其对基本药物的可及性。

4 总结

基本药物制度的顺利实施是一个复杂的社会系统工程，我国必须结合国情，坚持政府为主导同时加大政府投入，以理顺基本药物供需链中复杂的利益矛盾；并在医疗环节中积极强化并推广基本药物制度，以使基本药物制度深入医疗活动。

[1] 石 光，赵树理.澳大利亚的药品消费与管理[J].中国全科医学，2003，6（2）：174.

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[3] 钱丽萍，刘 佳，张新平.中印基本药物和合理用药政策比较[J].中国卫生事业管理，2003，19（6）：381.

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[6] 刘 宝，武瑞雪，叶 露.论基本药物的可获得性和可及性障碍[J].中国药房，2007，18（14）：1041.

[7] 徐兴祥.论影响药物可及性的因素[J].法治研究，2009，（6）：27.

[8] 刘文彬，李跃平.基本药物制度推行过程中存在的问题分析[J].医学与社会，2009，22（8）：14.

[9] 朱伯科，邵 蓉.我国基本药物制度实施中的问题及对策[J].中国药业，2009，18（2）：1.

Investigation of the Availability and Accessibility of Essential Drugs Based on Experience Abroad

WU Jian-hua，LIU Ping，WU Dong-fang，YANG Ying-fei，ZHENG Yan，HU Han-kun
（Dept.of Pharmacy，Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan 430071，China）

OBJECTIVE：To provide reference for the implementation of essential drug system in China.METHODS：The foreign experience of the availability and accessibility to essential drugs were analyzed，and the barrier of the availability and accessibility of essential drugs was explained to put forward solution program.RESULTS：The main barrier of the availability of essential drugs was that contradictions between profit-driven of essential drug production，distribution and use field and the meager profits of essential drugs；the accessibility to essential drugs had been affected by the public lack of awareness of essential drugs，non-dominant position of Essential Drug List and low income of some patients et al.CONCLUSION：We suggest that government lead to streamline the conflict of interest in essential drug supply chain，actively promote and strengthen the essential drugs system，and enhance low-income patients’availability of essential drugs by increasing government subsidies.

Essential drugs；Availability；Accessibility

R95

C

1001-0408（2011）20-1833-03

＊硕士。研究方向：临床药学，药物经济学。电话：027-67813202。E-mail：wujianhua122012@126.com

#通迅作者：副主任药师。研究方向：药物经济学，新药创制。电话：027-67812902。E-mail：13971431601@163.com

2010-12-05

2011-03-02）