老年下呼吸道感染肺炎克雷伯菌的耐药性研究

陈吉管

(浙江省苍南县第三人民医院急诊科，浙江 温州 325804)

老年下呼吸道感染肺炎克雷伯菌的耐药性研究

陈吉管

(浙江省苍南县第三人民医院急诊科，浙江 温州 325804)

目的探讨老年下呼吸道感染肺炎克雷伯菌的耐药性及其超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)的检测。方法选择从老年下呼吸道感染患者临床送检标本中分离出的肺炎克雷伯菌140株，用K－B法检测其对14种抗生素的耐药率，用改良的酶提取物三维试验法测定ESBLs。结果从140株肺炎克雷伯菌中检出ESBLs阳性菌株69株，检出率高达49.29%。肺炎克雷伯菌对丁胺卡那霉素、头孢西丁、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦的耐药率均低于30%，对哌拉西林、头孢唑林、环丙沙星、左氧氟沙星和复方新诺明的耐药率均高于60%。ESBLs阳性菌株对14种抗菌药物的耐药性大部分高于ESBLs阴性菌株。结论对于老年下呼吸道感染ESBLs阳性的肺炎克雷伯菌患者，可考虑选择β－内酰胺类加β－内酰胺酶抑制剂和头霉类抗生素，对重症感染可首选碳青霉烯类抗生素。

肺炎克雷伯菌;下呼吸道感染;超广谱β－内酰胺酶;耐药性

下呼吸道感染是威胁老年人健康的主要疾病之一，其中肺炎克雷伯菌是下呼吸道感染的重要病原菌[1]。近年来随着抗生素的不断开发和应用，肺炎克雷伯菌的耐药性不断增强，其主要原因是细菌产生了超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)。ESBLs的传播性及其多重耐药性，往往给临床治疗带来很大的困难，及时检测产ESBLs细菌流行趋势及其耐药性变迁，对于控制此类耐药菌及其耐药质粒的传播，指导临床合理用药具有重要的意义[2]。为此，笔者收集来自我院2008年1月至2010年4月老年下呼吸道感染患者的140株肺炎克雷伯菌，研究了其耐药性和产ESBLs情况。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

从2008年1月至2010年4月我院老年下呼吸道感染住院患者临床送检标本中分离出的肺炎克雷伯菌140株。痰液标本均为合格的晨痰标本，部分患者为气管插管或气管切开患者，采用一次性封闭性吸痰管从气管插管内吸痰或经纤维支气管镜下冲洗留取痰标本。痰标本均有肺炎克雷伯菌优势生长连续2次以上。

1.2 细菌培养鉴定及药物敏感性试验

取痰标本，按照《全国临床检验操作规程》分离、培养细菌，用Vitek－32型微生物分析仪和GNI+鉴定卡鉴定细菌;用K－B法对所有试验菌株按美国临床实验室标准化研究所(CLSI)标准做药物敏感性试验。以大肠埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603为质控菌株。

1.3 ESBLs检测

1.3.1 酶粗提物制备

参照文献[3]并略作改动，取普通平皿上过夜培养的受试菌菌落，制成 1.5×108CFU/mL菌液，取 25 μL菌液，加 6 mL的 LB肉汤，置35℃恒温摇床(200 r/min)上4～6 h孵育。取6 mL培养液，以4 000 r/min转速、4℃下离心处理20 min，弃上清液，沉淀加0.75 mL 的 0.01 mol/L 磷酸盐缓冲液(pH=7.0)，混匀，于 －80 ℃下反复冻融5次，以14 000 r/min转速，4℃下离心处理2 h，弃沉淀，取上清液，经MH琼脂平板上常规细菌培养阴性后于－20℃下保存。

1.3.2 ESBLs分析

按文献[3]，用30 μg头孢曲松纸片取代头孢西丁，用36 μL的酶粗提液加4 μL的2×104mol/L邻氯西林取代40 μL酶粗提液，其余操作同1.3.1。若观察到狭逢与抑菌圈交接处出现扩大的长菌区域，视为三维试验阳性，即ESBLs阳性。

1.4 统计学分析

用SPSS11.5统计学软件分析，采用χ2检验，以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

从140株肺炎克雷伯菌中检出ESBLs阳性菌株69株，检出率高达49.29%。肺炎克雷伯菌对丁胺卡那霉素、头孢西丁、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦的耐药率均低于30%，对哌拉西林、头孢唑林、环丙沙星、左氧氟沙星和复方新诺明的耐药率均高于60%。ESBLs阳性菌株对14种抗菌药物的耐药性大部分高于ESBLs阴性菌株(表1)。

表1 ESBLs阳性菌株与ESBLs阴性菌株对14种抗生素的耐药性

3 讨论

近年来，肺炎克雷伯菌的感染率呈上升趋势。该菌引起的下呼吸道感染多起病急、寒战高热、胸痛、咳嗽，痰黏稠不易咳出，可出现呼吸困难或紫绀。由该菌引起的免疫力低下患者感染或医院感染不断增多，其对以β－内酰胺类抗生素为主的各种抗生素的耐药性也在不断增强。肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBLs菌株，占产ESBLs的75.0%。ESBLs可通过接合、转化和转导等方式使耐药基因在细菌中扩散，因此检测产ESBLs细菌有利于正确使用抗菌药物，有助于控制其播散与爆发流行。采用改良的酶提取物三维试验法检测ESBLs，从140株肺炎克雷伯菌中检出ESBLs阳性菌株69株，检出率高达49.29%，明显高于国内文献报道[5]。这可能是本组研究对象均为老年患者，住院次数、住院时间和抗生素用量均多于普通患者，容易产生ESBLs。

本研究结果表明，下呼吸道ESBLs阳性肺炎克雷伯菌对14种有代表性抗生素的耐药率多高于ESBLs阴性细菌，其多重耐药现象更严重。其中对丁胺卡那霉素、头孢西丁、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦的耐药率均低于30%，对哌拉西林、头孢唑林、环丙沙星、左氧氟沙星和复方新诺明的耐药率均高于60%。肺炎克雷伯菌对青霉素类抗生素耐药率最高，这与文献报道一致[6]。喹诺酮类和磺胺类药物曾被广泛应用于治疗下呼吸道感染，但近年发现，肺炎克雷伯菌对喹诺酮类和磺胺类药物耐药性迅速上升，且药物之间存在明显交叉耐药性[7]。本组复方新诺明的耐药率高达72.14%，左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率均超过60%，已不宜作为本地区下呼吸道肺炎克雷伯菌感染的常规用药。氨基苷类药物丁胺卡那霉素虽然耐药率较低(26.43%)，但因具有明显肾毒性、耳毒性，在用于老年患者时须慎重。头孢菌素中以头孢吡肟的抗菌作用最强，本组耐药率为37.14%，原因可能是第4代头孢菌素对β－内酰胺酶的亲和力较低，应用时间较短，且能快速地通过细菌的外膜屏障与青霉素结合蛋白结合而发挥较强的抗菌作用。但根据NCCLS1999年标准，只要确认为产ESBLs菌，那么无论药物敏感性试验结果显示耐药还是敏感，均应避免单用头孢菌素类抗生素，而应选用其他有效药物[8]。本组头孢西丁耐药率为20.0%，这可能与头霉类抗生素含有对ESBLs酶相对稳定的7－α甲基侧链有关[9]。亚胺培南是所有被测药物中对肺炎克雷伯菌抗菌作用最强的抗生素，本组产ESBLs阳性菌株与ESBLs阴性菌株对亚胺培南的敏感率均为100%。可见亚胺培南对肺炎克雷伯菌具有较强的抗菌作用，可作为本地区下呼吸道肺炎克雷伯菌重症感染的首选抗菌药物。本组头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦的耐药率均低于30%，可能是β－内酰胺类抗生素加用β－内酰胺酶抑制剂后提高了对肺炎克雷伯菌所产β－内酰胺酶的稳定性，增强了抗菌作用，同时对某些病原菌还有一定的抗菌活性[10]。

总之，对于老年下呼吸道感染ESBLs阳性的肺炎克雷伯菌患者，可考虑可选择β－内酰胺类加β－内酰胺酶抑制剂和头霉类抗生素，对重症感染可首选碳青霉烯类抗生素。为防止下呼吸道感染中产ESBLs的肺炎克雷伯菌的爆发流行，要合理使用抗生素，增强医护人员的无菌观念，避免耐药菌的交叉传播，以降低本病的发生率，提高治愈率。

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R915;R969.3;R978

A

1006－4931(2011)10－0017－03

陈吉管(1975－)，男，主治医师，从事急诊及ICU临床工作，(电子信箱)cangnanchenjg@126.com。

2010－08－10)