25例克罗恩病手术治疗分析

盛烨华

克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是全胃肠道节段性全层慢性进行性肉芽肿性炎症疾病，其病因至今尚不明确，因其临床表现多样化，缺乏特异性而易误诊。CD患者常伴有各种严重并发症，一般药物治疗效果不佳，行手术治疗也存在一定困难和争议[1]。近年来我国CD发病率呈逐渐升高趋势，本文通过总结2000年1月至2010年12月海门市中医院普外手术治疗的CD患者25例的临床资料，对其临床特点及治疗手段分析报道如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

25例中男14例，女11例，男女之比为1.3∶1。年龄17～73岁，平均45岁。病程4个月～17年，平均5年。本组患者均经手术和病理证实。

1.2　临床表现

腹痛15例(60%)，为中等程度的痉挛性腹痛，阵发性发作，腹痛多位于右下腹部或脐周，伴恶心呕吐；腹泻8例(32%)，呈水样便，每日多次，其中4例伴有不全肠梗阻而腹泻严重，4例肠管炎症广泛并存内瘘，水样腹泻更严重；腹部肿块4例(16%)，均见于右下腹，可触及比较固定的肿块，其中有2例肿块明显压痛、反跳痛、腹肌紧张；贫血10例(40%)，均为慢性贫血，入院时血红蛋白最低者为4.1 g/dL；消瘦14例(56%)，BMI指数为16.3～22.6 kg/m2，平均18.9 kg/m2；低热5例(20%)，多为顽固性、反复发作性低热，体温维持在39.0℃以下。见图1。

图1　患者临床症状示意图

1.3　病变部位

10例累及盲肠及结肠(40.0%)，16例累及回肠(64.0%)，2例累及空肠(8.0%)，2例累及十二指肠(8.0%)。见图2。

图2　患者病变累及部位分布图

1.4　术前诊断

术前获得明确诊断者11例，其中6例经肠镜病理确诊克罗恩病，5例术前行钡餐检查示有典型的X线征象而确诊。误诊为急性阑尾炎1例，溃疡性结肠炎2例，急性化脓性腹膜炎1例，肠结核1例，回盲部包块3例，便血待查1例，小肠肿瘤3例，结肠肿瘤2例。

1.5　手术方式

本组25例CD患者均行手术治疗。行小肠部分切除术16例，右半结肠切除术3例，回盲部切除术2例，末端回肠切除+升结肠+横结肠+降结肠切除及回肠乙状结肠侧侧吻合2例，行左半结肠切除术1例，穿孔修补及腹腔引流术1例。

2　结果

术后标本送本院病理科检查。25例术后病理均可见到肠黏膜节段性改变，黏膜溃疡或鹅卵石样改变炎性息肉，肿块形成致肠腔狭窄，肠壁僵硬及肠管粘连。本组无死亡病例。术后发生肠瘘2例，经对症治疗3个月后治愈；切口感染2例，于手术后半个月内治愈出院。手术并发症发生率为16%。获随诊者16例，随访时间1～3年，平均2年。其中5例于术后半年至3年复发，再次手术2例。

3　讨论

3.1　临床表现及诊断

克罗恩病是目前病因仍不明确的消化道炎症性疾病，临床主要表现为腹痛、腹泻及消化道出血，也表现为肠梗阻、肠穿孔、腹部肿块、肠内外瘘及恶变，肛周脓肿等。临床表现多种多样，是本组病例误诊率高达28.0%的主要原因。CD的诊断常依赖于临床辅助检查。腹部CT或超声检查可见盆腔、腹腔脓肿等。消化道造影可见跳跃式裂隙状溃疡、鹅卵石、假性息肉和(或)瘘管形成。内镜下可见纵形溃疡，病检有非干酪样坏死肉芽肿及大量淋巴细胞聚集。

3.2　治疗选择

CD是一种以内科治疗为主的疾病，可使用水杨酰偶氮磺胺吡啶、甲硝唑、皮质激素及免疫抑制剂等药物治疗，多可得到缓解，但有一定的复发率。采用外科手术治疗的适应证为：(1)内科药物治疗无效者；(2)出现肠腔狭窄或肠梗阻者；(3)出现腹部炎症肿块及腹腔脓肿者；(4)出现肠瘘者；(5)肠道出血，且诊断不明确者；(6)疑有癌变者。

3.3　手术方式选择

3.3.1病变肠段切除术有学者认为切除病变肠段包括相应增厚的肠系膜和肿大淋巴结是手术治疗的最佳方法[2]。小肠梗阻者适于病变肠段切除术，如小肠部分切除或结肠部分切除以及全结肠切除、回肠直肠吻合术。近年来多项研究表明CD复发率与切除范围无关。复发与否主要取决于疾病本身活动状态，过多地切除肠管并不能达到预防复发的目的[3]。目前大多临床医生支持在保证吻合口通畅和足够血运的前提下，尽量减少肠管切除范围。

3.3.2狭窄肠段成型术狭窄成形术适于病变肠段狭窄者。狭窄段较短者，可沿纵轴切开后横向缝合(纵切横缝，Heineke-Mikulicz手术)；狭窄段较长者可纵向切开后作侧侧吻合式缝合(Finney成形术)，而上二法均难于解决多处的或较长的狭窄。后Michilassi等设计了侧侧同向蠕动狭窄成型术(side-to-side isoperistaltic stricture plasty)，效果较好。狭窄肠段成型术可保留更多的肠段，避免因肠切除过多而出现短肠综合征，但CD伴有瘘、穿孔、出血、脓肿及考虑癌变患者都不适用[4]。

3.3.3病变肠段旷置术适用于有肠管粘连或较大炎症肿块、病情严重者。尽管有发生盲袢综合征的可能，但可暂时缓解症状，是行之有效的良好措施。为防止盲袢综合征，可切断梗阻近段正常肠管后，断端与结肠端侧吻合，再将远侧断端缝闭[5]。根据以后有否明显盲袢综合征，再决定是否需行二期手术。

3.3.4关于肠管的吻合方式吻合口的吻合方式与吻合口瘘的发生率有关。Resegotti等[6]122例随机对照研究发现：侧侧吻合与端端吻合相比可明显降低吻合口瘘的发生率。Scarpa等[7]研究发现侧侧吻合与端侧吻合相比，具有较高的无症状生存率，较低的再手术率。因此，我们推荐克罗恩病手术中肠管的吻合方式为侧侧吻合。

3.4　CD围手术期的营养支持

CD围手术期的营养支持是一直受到重视的问题，多数患者术前都有营养不良，表现为血清总蛋白或白蛋白的含量减少，这将影响术后肠吻合口的愈合和增加感染的发生率。除因大出血等原因需急诊手术者外，其他非手术治疗(药物或介入治疗)无效而需要手术者，术前都应先改善营养状况，减少皮质激素的用量，添加其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤，以控制症状，争取尽快改善营养。肠内供给量不足时，可添加肠外营养。应争取术后及早恢复肠内营养，并维持一段时间。术后长期添加要素膳，其优点是增加热量和蛋白质，减少肠腔内抗原，维持肠腔内细菌生态平衡与提供抗炎物质[8]。

参考文献：

[1]da Luz Moreira A,Stocchi L,Tan E,et al. Outcomes of Crohn′s disease presenting with abdominopelvic abscess[J]. Dis Colon Rectum，2009，52(5):906-912.

[2]Botti F, Carrara A, Antonelli B, et al. The minimal bowel resection in Crohn′s disease: analysis of prognostic factors on the surgical recurrence[J]. Ann Ital Chir,2003, 74(6):627-633.

[3]Fazio VW, Marchetti F, Church M, et al. Effect of resection margins on the recurrence of Crohn′s disease in the small bowel. A randomized controlled trial[J]. Ann Surg,1996, 224(4):563-571.

[4]Resegotti A, Astegiano M, Sostegni R,et al. Stricture plasty in Crohn′s disease. Indications and results[J]. Minerva Chir,2000, 55(5):313-317.

[5]El-Hachem S, Regueiro M. Postoperative Crohn′s disease: prevention and treatment[J]. Expert Rev Gastroenterol Hepatol.2009,3(3):249-256.

[6]Resegotti A, Astegiano M, Farina EC,et al. Side-to-side stapled anastomosis strongly reduces anastomotic leak rates in Crohn′s disease surgery[J]. Dis Colon Rectum.2005,48(3):464-468.

[7]Scarpa M, Angriman I, Barollo M,et al.Role of stapled and hand-sewn anastomoses in recurrence of Crohn′s disease[J].Hepatogastroenterology.2004,51(58):1053-1057.

[8]黎介寿. 克罗恩病的营养支持[J]. 肠外与肠内营养,2008,15(3):129-130.