乳腺癌改良根治术后一期乳房再造的临床应用

王　劲，　张敬杰，　王本忠，　徐晓军，　颜蕴文，　裴　静，　俞士炳，　徐　军

现代乳腺癌治疗的理念与病例积累[1-2，6，8-14]，使患者获得了保留乳房和形体完美的机会。一般情况下在适应证范围内首选保乳手术，但由于有些患者不具备保乳条件，或担心保乳手术的复发危险或因需要术后放射治疗而选择全乳切除。乳房再造手术可满足这类患者的美容需求，弥补形体残缺。我院自2006年9月至2010年1月对59例乳腺癌患者行保留皮肤或保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术，同时应用下腹部腹壁下动脉穿支游离皮瓣(deep inferior epigastric perforator，DIEP)加微血管吻合，背阔肌肌皮瓣(latissimus dorsi myocutaneous flap，LDM)以及单纯乳房假体植入等方法进行乳房再造，取得满意效果，现报道如下。

1　资料和方法

1.1　一般资料

本组患者共59例，均为女性。年龄25～68岁，平均年龄43岁。肿瘤直径1.5～4.5 cm，平均直径2.5 cm。按1988年修订国际抗癌协会临床分期标准：0期3例，Ⅰ期8例，ⅡA期48例。其中叶状肿瘤Ⅲ级1例，导管内癌3例，浸润性导管癌55例。12例患者有腋下淋巴结转移但均少于3个。以上患者均行保留胸大小肌乳腺癌根治术，其中保留乳头乳晕16例，保留皮肤43例。术中一期行下腹部腹壁下动脉穿支游离皮瓣(DIEP)加微血管吻合再造20例，背阔肌肌皮瓣(LDM)Ⅰ期乳房再造3例，乳房假体Ⅰ期再造36例，选用假体为上海威宁公司提供的毛面中高型硅胶假体。

1.2　乳房再造病例选择标准

患者均拒绝接受保乳手术。(1)肿瘤≤3 cm，单发，与胸肌及表面皮肤无粘连；(2)肿瘤边缘至乳晕边缘的距离≥3 cm；(3)乳头乳晕无溃烂，无乳头内陷、溢液；(4)同侧腋窝无明显肿大淋巴结；(5)患者本人有重建乳房要求；(6)无手术禁忌证，对侧乳房下垂≤Ⅰ度。

1.3　保留乳头乳晕复合体( nipple-areolar complex，NAC)、乳房皮肤的标准

Kissin等[1]认为对肿瘤直径<5 cm、肿瘤距乳头乳晕的距离>2 cm、乳头外观无异常、无溢液和同侧腋窝未及肿大淋巴结者，可考虑保留NAC。我们保留NAC的标准是：肿瘤距乳晕的距离≥3 cm；无乳头内陷、溢液；钼靶摄片显示肿瘤与乳头之间无异常阴影相连。对于伴有乳头溢液、内陷、糜烂者，因乳头乳晕复合体浸润几率增加，应慎选保留乳头手术。对拟保留乳头乳晕者，须取乳头下方多点组织送检以明确乳头是否受侵犯，有侵犯者则放弃保留。乳房的大部分皮肤可以保留，Toth等[2]建议的切缘是距离肿瘤边缘2 cm以上，我们的切缘是2.5 cm以上。对术前穿刺或肿瘤靠近皮肤者，须切除穿刺点及肿瘤表面皮肤进行病理检查，以保证皮肤切缘无肿瘤浸润。

1.4　切口设计与手术范围

保留皮肤的手术切口选择原则是既要便于乳腺癌改良根治术操作又要隐蔽、美观。对保留乳头乳晕复合体者，切口应位于乳房外侧缘，上至腋窝皱襞；不保留者选择含活检切口及乳头乳晕在内的梭形切口。对乳房较大患者，应行病灶扩大切除，在无切缘残留条件下，清扫腋窝淋巴结，乳腺组织缺损以DIEP皮瓣充填或背阔肌肌皮瓣(LDM)Ⅰ期充填再造；对不能保乳或保留乳头乳晕的，可行保留乳头乳晕或保留皮肤的皮下乳腺癌改良根治术，将乳腺整块从皮下和胸大肌表面切除，清扫腋窝淋巴结，再附加DIEP皮瓣或假体置入再造手术。在保留乳头乳晕时，为防止乳头缺血该处皮瓣可略厚。

1.5　一期乳房再造手术方式的选择

手术方式按照患者年龄、婚姻状况、腹部手术史、乳房大小、患者意愿等因素综合选择。对乳房不大、背部组织量充足、腹部有手术史可能潜在腹直肌皮瓣血供障碍、年轻有生育要求者可选择LDM再造；对侧乳房较小无明显下垂，未婚或年轻者可选择单纯乳房假体植入再造；乳房较大又不愿植入假体者，可行DIEP乳房再造。

1.5.1DIEP皮瓣1994 年Allen等[3]对TRAM 皮瓣进行改良形成DIEP皮瓣并将其应用于乳房重建。虽然制作血管蒂增加了手术时间，但他以较小的损伤、更好的远期效果赢得了患者[4]。手术过程：术前患者取站立位，标记乳房下皱襞的位置，然后根据肿瘤大小、部位标记乳房切口及切除乳腺的范围，对所需组织量行初步估计。DIEP皮瓣设计于脐下，梭形，同时标记出拟切取皮瓣大小，皮瓣上缘应紧贴脐孔，保证皮瓣内含有脐周较粗大的穿支血管。手术时按画线切开皮肤和皮下组织至肌膜表面，在健侧腹外斜肌和腹直肌筋膜的浅面，由外向内剥离。当抵达腹直肌鞘的外侧缘时，小心锐性剥离，注意保护穿过腹直肌前鞘、来源于腹壁下动、静脉的穿支血管，保留1～2 组穿支血管，继续向内侧剥离至腹壁中线处。沿腹直肌肌纤维的方向切开围绕穿支血管的腹直肌前鞘，保留穿支血管旁少许肌袖，游离出足够长度的腹壁下血管(8～9 cm)至根部切断。同法剥离对侧皮瓣至中线，切断穿支，取下皮瓣。修剪血管，肝素水冲洗，湿纱布覆盖备用。缝合修复腹直肌前鞘，关闭腹壁切口。全程显露胸背动静脉，将皮瓣折曲形成盘状置于胸部受区，于4倍显微镜下将腹壁下动、静脉远心端分别与胸背动、静脉的近心端进行吻合。血管通畅后，将肌皮瓣放置、固定，注意勿扭曲蒂部血管，最后进行再造乳房形态的塑形与调整，着重突出再造乳房的外侧弧线直至获得最佳效果。

1.5.2LDM肌皮瓣转移将皮瓣设计成自内下向外上的斜形行扩大的LDM[5]，皮瓣切取时自远而近并在肌肉深层分离，将肌皮瓣掀起，向腋窝方向分离、切断背阔肌的止点，注意保护肩胛下胸背血管蒂、胸背神经。后经皮下隧道转移至胸前区，将肌皮瓣与胸壁缝合固定，调整两侧对称后，置负压引流关闭切口。术后的再造乳房容积应稍大于健侧。

1.5.3单纯乳房假体植入硅凝胶乳房假体并不增加乳癌发病的长期风险[6]。术前测量乳房的高度与基底宽度，再根据乳房的体积选择容积相当的假体，置入前将硅胶假体置入庆大霉素生理盐水中浸泡 10 min。解剖胸大小肌间隙，内至胸骨旁线，胸大肌内侧缘及下缘须切断其部分起点以充分游离，至乳房下皱襞下1～2 cm，以保证与对侧的乳房下皱襞基本对称，并有轻微下垂感。外侧前锯肌视假体大小作适当游离。假体置入后，缝合胸大肌外缘切口以固定假体。腋窝及胸壁假体内后方各留置1根引流管。术后局部视形态加压以防止假体上移。

1.6　术后外观评价标准

采用Harris评价标准[7]。优：再造乳房与健侧乳房大小基本相等，位置对称，患者非常满意；良：再造乳房与健侧乳房大小位置相差不多，着装后双乳无明显差别，患者比较满意；一般：双侧乳房明显不对称，着装后双乳差别明显，患者不满意；差：再造乳房严重变形。

1.7　术后处理

术后假体周边加压，尤其上方多放棉垫以防止假体上移。常规留置负压引流管接引流瓶，预防皮下积液。拔除引流管后配用弹力内衣固定假体，并开始从各个方向用手托起乳房向对侧推移假体按摩，按摩宜6个月以上，每日2次，每次20 min。辅助治疗根据术后病理及免疫细胞化学结果选用化疗及内分泌治疗。

2　结果

2.1　术后外观评价结果

本组59例患者，优50例，良7例，一般2例，差0例。优良率为96.6%(图1～3)。

图1　保留乳头乳晕的游离DIEP皮瓣移植乳房再造效果：术前与术后3周

图2　腔镜辅助下保留乳头乳晕背阔肌肌皮瓣乳房再造效果：术后1个月与背部手术切口

图3　保留乳头乳晕的乳房假体(180 mL)植入再造乳房效果：术前与术后10个月

2.2　术后并发症

总并发症发生率6.8%(4/59)。假体植入再造乳房中有3例出现并发症，其中2例皮下积液，1例部分乳头缺血性坏死，经对症处理后痊愈，3例重建乳房体积较健侧略小，1例单纯乳房假体植入患者术后假体上移位置偏高，经加压包扎纠正。植入假体无破裂、渗漏，无排斥反应及包膜挛缩等并发症发生。LDM再造患者无并发症发生。1例DIEP再造者有皮瓣部分缺血、脂肪液化，经换药引流后吸收。其余患者均无皮瓣坏死、积液、切口裂开、腹壁疝发生，伤口一期愈合。

2.3　随访结果

所有病例均以门诊复查形式随访。随访时间3～ 52个月。假体植入再造乳房外观满意，柔软度好。DIEP再造乳房形态对称，外观自然，手感好，转移皮瓣颜色基本无差异，再造乳房术后3周皮肤可感触压痛，半年基本恢复，乳头乳晕感觉恢复较慢，6个月后可感触压觉。复发转移3例，复发转移率5.1%(3/59)。其中局部复发2例，局部复发率3.3%(2/59)。局部复发的2例中假体植入再造与DIEP再造各1例，均发生于胸壁，分别为术后31个月、21个月，予假体摘除、乳房切除处理，配合化疗、内分泌治疗获愈。1例假体植入再造第17个月出现左髂骨、肝脏、肺多发转移，予以综合治疗处理。

3　讨论

3.1　一期乳房再造手术安全可行

一期再造乳房的色泽、感觉、形态等优于二期再造，其中乳房皮肤、乳头乳晕及乳房下皱襞的保留是重要条件，保留皮肤保护了乳房的感觉，减少了供皮需求，避免了转移皮瓣的色差；保留乳头乳晕使乳房的形态更加生动；保留下皱襞使双侧乳房对称性与自然形态得到加强，然而保留该三者的安全性是众所关注的。不断累积的乳腺癌治疗证据为三者的保留提供了条件[1-3，8-14]，再造乳房的美容效果大大提高。Toth等[2]1991年建立并发展了保留皮肤的全乳切除术( skin-sparing mastectomy，SSM)概念，当肿瘤距乳晕<2.5 cm时，乳头、乳晕浸润的机会为20%；当>2.5 cm时，乳头乳晕的浸润率为0。T2肿瘤乳头浸润率33%，T3浸润率50%[8]。在确保皮肤切缘、乳头乳晕切缘条件下， SSM、NAC和传统根治术的术后局部复发率相似[9-10]。局部复发与肿瘤分期、大小、淋巴结状态以及肿瘤的分化程度等有关，肿瘤细胞主要来自遗留的乳腺导管上皮而不是乳房皮肤组织[11]。我们的实践也证实，在对乳房再造病例挑选、乳头乳晕复合体(NAC)和乳房皮肤保留的标准上从严掌握，如要求肿瘤距乳晕的距离≥3 cm，皮肤切缘距离肿瘤边缘≥2.5 cm，取乳头下方多点组织送检以确定乳头是否受侵犯等，并且术中游离切断库柏韧带制作皮瓣时保证无乳腺组织残留，可最大限度地减少肿瘤残留的机会。

局部复发方面，一期乳房再造手术后复发主要在高分期患者，如Carlson 随访539例患者平均 65.4 个月，总复发率5.5%，复发率0期0.5%～Ⅰ期3.7%，Ⅱ期9.8%～Ⅲ期11.1%[12]；Downes随访Ⅱ～Ⅲ期患者52.9个月，局部复发率2.6%，复发转移率为5.3%[13]。本组0～Ⅰ期无复发，3例复发转移均为ⅡA期，局部复发率3.4%(2/59)，复发转移率5.1%(3/59)，提示Ⅱ期以上患者可能存在复发风险上升，但并不高于传统根治手术，因此0～Ⅰ期患者行SSM附加再造手术是安全可行的。

在保留乳房下皱襞的安全性方面，Gui等[14]认为尽管存在乳腺组织和淋巴结，但转移不多见。我们对邻近下皱襞的肿瘤不予保留，对距下皱襞3 cm以上者在腺体切缘阴性时予以保留，至今未见复发。

乳房假体置入的安全性方面，Brisson 等[6]并未发现假体植入会增加乳癌发病的长期风险。

3.2　一期乳房再造的适应证要严格把握

SSM、NAC、乳房下皱襞的保留均有条件限制，是否保留要灵活掌握，避免肿瘤细胞残留是根治与再造手术的第一要素。我们赞同Dian的观点，即对T1、T2、多中心肿瘤、导管原位癌等0～ⅡA期患者可考虑行保留皮肤的全乳切除附加一期乳房再造，但对T3、炎性乳癌及有皮肤侵犯者不适宜[15]。

一期乳房再造的方式有假体重建与自体重建之分，受术后放射治疗的影响需要合理选择。假体再造可能发生假体破裂、渗漏、包膜挛缩等并发症，本组未有发生。我们认为假体植入用于乳房较小、年轻、有生育要求、未婚的患者，因手术简单易行，无需另作切口，皮肤缺损少，即时效果满意，基本可满足患者生活需要，值得推荐。但因放射治疗可能引起假体的包膜挛缩、外露、感染、皮肤与皮瓣挛缩等并发症，对于术前检查预计可能有4枚以上腋窝淋巴结转移需术后放射治疗者，不宜植入假体[16]。自体组织移植的好处是再造乳房形态自然，没有异物感及假体植入并发症，对放射治疗耐受良好[17]，我们于2007年4月将DIEP 皮瓣应用于乳房重建。DIEP是对TRAM 皮瓣的改良，虽然增加了手术时间，但术后患者恢复快，有更好的远期效果。对于较小的乳房，单纯LDM就能满足再造需要。再造较大乳房时当选择带蒂DIEP皮瓣移植。我们的体会是DIEP皮瓣提供的组织量较大及血管蒂较长有利于乳房的的充填、塑形；再造的乳房色差小、富有弹性、形态自然满意，与健侧对称性好；兼有腹部整形的效果，且未有腹壁软弱、腹壁疝并发症等。我们认为DIEP有望替代TRAM皮瓣再造成为乳房再造的标准术式。此方式的不足是手术复杂、费时，需要较高的显微外科技能。

综上所述，从严选择适宜于保留乳房皮肤或乳头乳晕复合体及乳房下皱襞的病例，在保证肿瘤学安全性的前提下，合理选择一期乳房再造手术的适应证，将会使再造乳房在色泽、感觉、形态等方面均达到最佳效果，值得进一步探索。

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