椎体成形术及后凸成形术治疗老年性胸腰椎压缩性骨折体会

李华杰

(安徽省滁州市中西医结合医院骨科，安徽 滁州 239000)

骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compressin fracture，OVCF)，目前是困扰老年腰背痛患者的各种顽症之一［1］。我院2008年1月至2010年7月期间采用椎体成形术和后凸成形术治疗老年性腰椎压缩性骨折共14例，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本次分析共涉及14例患者，其中包括男4例，女10例，年龄60－81岁，平均73岁。患者均具有腰背疼痛和腰背活动受限的表现，未见神经根或脊髓压迫症状，所有患者均经影像学检查(X线平片、CT、MRI)确诊。其中6例行椎体成形术，8例行后凸成形术。均术后1d下地活动。

1.2 手术操作

1.2.1 椎体成形术:患者于手术床上采取俯卧式，给以局麻方式麻醉，保持心电图监测，取双侧椎弓根入路，腰背表面放置克式针，以C形臂定位，将疼痛椎体的椎弓根体表投影和横连线画出，棘突旁3cm左右做一长0.5cm的皮肤切口，于椎弓根体表投影的左侧10点右侧2点位置进针，与矢状面成10°左右角，与椎体终板平行。将调至适当粘度的聚甲基丙烯酸甲酯以工作套管注入椎体，监视骨水泥的扩散，避免其超过椎体前后缘。骨水泥渗漏一旦出现，应立即停止注射。待骨水泥充盈整个椎体，达到后缘的时候，立即停止注射，注射量约4.0－5.0mL。术后常规止血，心电图监测，密切注意生命体征变化，术后3d行常规X线平片检查。

1.2.2 椎体后凸成形术:以C形臂X线引导，经皮穿刺经单侧椎弓根进入受损椎体，并以空心钻钻入，建立中空的工作通道(直径4.5mm)，最后以C形臂X线观察位置和深度是否合适，而后以相同方法穿刺对侧。经一侧通道送入高压球囊，以可测压力的压力注射器向囊内均匀慢速注射造影剂，令扩张的球囊扩张将受挤压的松质骨四周扩散，尽量使受损伤的椎体高度复原。C形臂X线观察满意后，记录容量和压力，将造影剂抽回，令球囊缩至真空，并以相同方法操作另一侧。此时受损伤椎体四周为骨壁，中央为空腔，经两侧工作通道同时注射3mL左右低黏度骨水泥，共6mL左右。C形臂X线观察确认空腔已经充盈骨水泥后，抽出注射器。

1.3 疗效评价:疼痛缓解程度评价以WHO规定的标准为准:①完全缓解，疼痛完全消失，活动无受限。②部分缓解，疼痛显著缓解，行走无明显障碍。③轻度缓解，疼痛仍然存在，但较手术之前轻。④无缓解，疼痛无任何减轻。

1.4 统计学方法:本次试验数据以SPSS16.0处理。

2 结果

椎体成形术，手术平均用时50min，每个椎体平均注入4.3mL骨水泥，出血量很小;后凸成形术，手术平均用时62min，每个椎体平均注入5.5mL骨水泥，出血量很小。术后具体缓解状况见表1。

表1 椎体成形术及后凸成形术治疗前后症状缓解情况

从表1中可以看出，行椎体成形术后，83.3%的患者在术后疼痛得到了完全缓解，16.7%的患者得到部分缓解，所有患者的疼痛缓解程度均在部分缓解以上;行后凸成形术后，75.0%的患者在术后疼痛得到了完全缓解，25.0%的患者在术后疼痛得到了部分缓解，两种手术方式疗效均令人满意。术后表现PVP组及PKP组均未见骨水泥渗漏等严重并发症。

3 讨论

老年人往往骨质疏松，在较轻微外力下可以导致椎体压缩性骨折。以往采用药物及长期卧床休息等治疗。但长期卧床除进一步加重骨质疏松外，还可能导致压疮、心肺功能障碍、血栓形成等严重并发症。传统手术治疗创伤大，骨质疏松椎体内固定不牢靠，即使作内固定，其固定节段要很长，而且老年人麻醉手术耐受差，难以广泛开展。椎体成形术及后凸成形术可以有效地缓解胸腰椎压缩性骨折引起的长期慢性腰背痛，具有操作简单、创伤少、患者痛苦少、患者早期下地活动等优点，但费用偏贵。PVP及PKP是通过向椎体内注射骨水泥以达到稳定和强化椎体、恢复椎体高度、以缓解或消除疼痛，使患者早日恢复活动的目的。已成为骨质疏松性椎体压缩性骨折的首选治疗方法。其止痛机制尚不十分明确，目前大多数人的观点是:①骨水泥在聚合时产生的热能破坏了痛觉神经末梢;②骨水泥控制了骨折的微动，稳定了椎体，硬化的骨水泥增加了椎体的硬度和强度，增加了椎体的支撑力;③骨水泥单体对神经细胞的毒性作用，破坏了痛觉传导。85%－90%的患者疼痛感明显缓解或消失［2］。

在椎体成形术中，为保证手术成功，首先要保证穿刺的准确，椎体成形术可选择经椎弓根外侧入路、经椎体侧后方入路、经椎弓根入路三种方式进行。其中最为稳妥安全的方式是经椎弓根入路，准确穿刺是手术成功的关键，术者必须掌握脊柱的三维解剖，严格把握手术指征。有明显游离骨块，椎体后缘不完整的患者应列为手术禁忌。熟练应用椎弓根螺钉技术，穿刺针需要准确经椎弓根刺入椎体，并抵达前1/3椎体。骨水泥注入椎体时，漏入硬膜外、椎间盘或椎间孔，将引起对脊髓和神经根的压迫表现［3］。正确的注入可加强椎体前柱的强度，稳定椎体位置，减少骨水泥渗漏的几率。我们体会应在骨水泥处于半流质状态或膏体状态时进行注入，此时骨水泥可塑性和流动性强，能充分充盈，且不容易渗漏入血管，但仍需要慢推缓注，密切监测骨水泥的流动性和充盈度，注射感到困难或注入达椎体后缘时应立刻停止注入。不要过分追求骨水泥注入量。骨水泥的注入量跟与临床的效果之间无联系，由于过量的骨水泥易引起渗漏，而导致并发症的发生，所以在手术时，应尽量使用小剂量的骨水泥，且应使骨水泥分布均匀［4］。骨水泥聚合产热可引发炎症反应并致使患者出现疼痛和发热，多数患者注射后数小时内可出现一过性疼痛或发热，应给予解热镇痛药，一般服解热镇痛药后2－4d后发热疼痛等症状可明显好转［5］。

后凸成形术是基于椎体成形术的设计，操作基本相似，它的特点是通过球囊扩张将受损伤椎体内造成一个空腔，同时使椎体恢复正常位置，消除畸形，疗效与椎体成形术接近，而骨水泥更容易注入，渗漏的危险更小。本组结果两种手术方式未见骨水泥渗漏。根据术前骨折椎体的影像学特征及临床症状，对于疼痛椎体压缩不超过30%或在MRI上显示骨折椎体处于新鲜与陈旧之间，估计行PKP难以恢复椎体高度的应采用PVP治疗，对于压缩在30% －80%且在MRI T1W1上呈低信号，在T2W1和STIRS上高信号的椎体采用PKP治疗。

总之，PVP结合PKP治疗骨质疏松性多椎体压缩骨折具有疗效显著、见效快、创伤小、止痛迅速、对患者的生理功能干扰轻等优点，另外骨水泥稳定了椎体，一定程度上恢复了椎体的高度、强度，防止椎体进一步压缩，恢复了脊柱的生物学性能，为患者降低一定的医疗费用。经过短期随访发现疗效满意，其长期疗效尚有待于长期随访。

［1］杜靖远.椎体成形术和后凸成形术－过去、现在和未来［J］.中国矫形外科杂志，2005，(12):

［2］Mathis JM.Percutanteous bone augmentation to treat pain associated with vertebral fracture.In:24th annual scientific meeting of Society of Cardiovascular＆Interventional Radiology［M］.Orlando，Florida:SCvIR，1999.350 －361.

［3］Gaifin SR，Yuan H，Liebexman I，et al.Early results of 300 kyphoplasties for the treatment of painful vertebral boby compression fracture［M］.In 68th annual meeting of American Academy of Orthopaedic.Surgeons .Francisco.Califomia，2001.637 －638.

［4］刘展亮，张惠城，陈嘉裕，等.经皮椎体成形术中骨水泥注射量与疗效的关系［J］.广东医学，2010，31(4):444－446.

［5］Gotten A，Dewatre F，Cortrt B，et al.Percutaneous vertebroplasty for esteolytic metastases andmydoma:effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methylmethacrylate at clinical follow － up［J］.Radiology，1996，200:525－530.