腔镜辅助颈前小切口甲状腺手术的探讨

陈永年，罗光辉，冉 墨

(南方医科大学附属新会医院普通外科，广东 江门 529100)

我院普外科自2008年1月至2009年12月对128例甲状腺患者分成三组，分别行传统手术、经乳晕入路腔镜手术和腔镜颈前小切口手术，比较三组的治疗效果。结果采用腔镜辅助超声刀颈前小切口无气室技术，手术治疗甲状腺疾病患者40例，取得较好的治疗效果，达到较佳的颈部美容效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组128例，其中女95例，男33例;年龄15－78岁，平均41岁。术前均经过双侧甲状腺B超检查，其中单侧单发肿块结节63例，双侧单发肿块结节37例，单侧多发肿块结节22例。其中甲状腺腺瘤29例，结节性甲状腺肿91例，甲状腺腺癌8例，均有病理确诊。术式选择:全组只选择甲状腺占位性病变病例，对功能性病变不作选择，单个病灶不大于5cm，术前未见颈淋巴结可疑癌变转移灶。临床原因，我们要考虑患者意愿，不能完全随机安排术式。传统手术49例、经乳晕入路腔镜手术39例，腔镜辅助颈前小切口手术40例。

1.2 手术方式:全麻下气管插管，平卧，肩置垫，头稍后仰。胸骨切迹上1.5cm沿皮纹方向横向弧形切口长2－3 cm。在颈阔肌与颈深筋膜问游离皮瓣，切开白线，钝性分离甲状腺与颈前肌之间隙，拉开肌肉，置人内镜建立镜下手术野。用超声刀处理血管、甲状腺组织等，进行相应手术，注意用超声刀的无功能面向重要组织器官，处理中、上极时，要用腔镜辅助进行，要注意喉返神经的位置，避免损伤。切除标本术中均送快速冰冻切片。创面内常规放置引流物。

2 结果

128例手术均取得成功。其中，传统手术组49例、经乳晕入路腔镜手术组39例，腔镜辅助颈前小切口手术组40例。其中单侧甲状腺次全或近全切除术63例，双侧甲状腺次全或近全切除术37例;行患侧腺叶切除+峡部切除+健侧腺叶次全切除术8例。术后病理:甲状腺腺瘤69例，结节性甲状腺肿或伴出血囊性变51例，甲状腺腺癌8例。手术平均时间分别为，76 min(50 －100min)、135 min(80 －150min)、65 min(45－90min);术中平均出血量分别为38.5±15.5mL、32.5 ±13.5mL、20 ±10.0 mL;术后合共引流量分别为:76 ±12.5 mL，93 ±21.6 mL，34 ±11.8 mL;术后声嘶呛咳例数为:0，1，0。全组未出现手足麻木或抽搐病例。腔镜辅助下小切口甲状腺手术组的手术时间较短，术中出血量少，术后的引流量较小，病人对颈部切口较为满意，本组未出现不良并发症。颈部切口较小。具有创伤小、易操作，且具有一定的美容效果。

表1 腔镜下小切口甲状腺手术与传统甲状腺手术的比较

表2 腔镜下小切口甲状腺手术与经乳晕入路全腔镜手术的比较

3 讨论

3.1 病例的选择:我们采用以下的适应证有:①甲状腺良性肿瘤(单侧或双侧均可)、囊肿和结节增生，瘤体直径小于或等于5cm，如囊性肿块超过5cm的术中可先行穿刺抽液，减少肿块的体积，再行切除。②甲状腺功能亢进，腺体大小Ⅱ度肿大以下。③甲状腺乳头状癌，瘤体直径小于1cm，腺体包膜未侵犯，中央区无淋巴结肿大。对双侧均多发结节者及甲状腺癌暂不作为选择之列［1］。

3.2 建立操作空间和镜下操作:全组均选择全身麻醉，避免病人不配合引起的干扰。病人头部稍后仰，不用过伸，调整拉钩较好地显露术野。超声刀具有切割、凝固、止血等功能。超声刀的原理是通过刀锋以55000 Hz频率的振动，产生约80℃的温度，使周围组织蛋白变性，达到切割、凝固的效果，术中注意使用好超声刀的凝固和切割，能量输出越高、组织张力越大、刀头越锐利则切割越快，凝固止血效果越差，反之则切割越慢，凝固效果越好。

3.3 超声刀的合理应用:超声刀具有切割、凝固、止血等功能，在甲状腺手术中发挥了良好的作用，超声刀手术切除腺体时断面止血效果好。对于较小的血管我们应用超声刀可直接切断，一般不出血，间有出血情况时，再凝一下就能止血。处理较大的血管时，如上、下极动静脉和中静脉等，采用先分离出血管，然后将远近端凝固，最后在中间断离的方式处理。应注意使用超声刀时如果太靠近神经、甲状旁腺，可能会因热量使其损伤。MAEDA等［2］报道，内镜甲状腺手术后短暂喉返神经麻痹的发生率为2.2% －3.4%。在喉返神经、甲状旁腺附近使用超声刀时，且注意使用超声刀的时间和距离。操作超声刀需谨慎且熟练，操作不当，容易造成医疗事故。我们对49例患者行腹腔镜辅助下颈前小切口甲状腺手术，均无喉返神经、喉上神经及甲状旁腺损伤。

3.4 效果评价:美容和微创是外科医师的一贯追求。传统甲状腺手术颈部切口6－8 cm，甚至更长。术后切口两边皮肤皱折、高低不平及瘢痕形成，切口周边皮肤感觉麻木、刺痛和感觉异常，切口下组织粘连，患者吞咽时有牵拉感。与传统甲状腺手术相比内镜下小切口甲状腺手术以下优点:①切口小2－3cm，微创。患者术后恢复较快住院时间短。②颈部手术瘢痕小，位置低，美容效果明显。(3)腔镜的放大作用下，术野更为清晰，出血少，减少了手术并发症的发生率。手术安全性也能提高。本组病例，笔者均采用以下方法:将刀片与皮肤垂直方向切开皮肤，使切口两边的皮肤真皮层断面均匀。闭合切口时，颈阔肌缝合整齐，避免缝合组织太多形成硬块感。皮肤缝合时采用丝线在皮下真皮层连续缝合，两端线头均在切口两端外约0.5 cm处穿出皮肤后无张力打结，确保皮肤对合整齐，无明显皱折。待切口愈合后，将皮下丝线抽出，减少因皮下异物刺激而可能增加皮下组织粘连的机会，且切口上下无针眼及丝线压迹。本组病例采用以上方法均取得较理想的美容效果。

3.5 与经乳晕入路腔镜腔镜下甲状腺手术相比较，内镜下小切口甲状腺手术美容效果较为逊色［3］。但内镜下小切口甲状腺手术仍具有以下的优势:①无气室，避免了二氧化碳所引起的高碳酸血症、呼吸性酸中毒、室上性心动过速、静脉空气栓塞、皮下气肿及纵隔气肿、颈静脉回流障碍所致的颅内水肿和颅内压升高等并发症的发生［4］。②无需在胸前皮下建立手术操作腔隙，因而创伤更小。③切口离甲状腺更近，手术难度低。④且手术操作与传统手术相同，减少了肿瘤切除遗漏的机会。⑤术中出血，冰冻切片报告为恶性肿瘤，需行颈淋巴清扫等情况，延长手术切口就可完成。内镜下小切口甲状腺手术具有切口小、相对美观、操作相对方便、安全、恢复快的优点。

［1］胡友主，王存川.腔镜甲状腺手术的几点体会与思考［J］.实用临床医药杂志，2003，7(5):430－433

［2］Maeda S，Shimizu K，Minami S，et al.Video － assisted neck surgery for thyroid and parathyroid disease［J］.Biomed Pharmaeothe，2002，56(s1):92 －95.

［3］高力，胡莹，邵雁，等.改进的Miccoli术式治疗甲状腺良性疾病(附 530例报告)［J］.外科理论与实践，2004，9(6):470－475.

［4］谭宗池，张兴，李锋.腔镜下甲状腺腺瘤切除术的麻醉［J］.右江医学，2006，34:48 －50.