536例昏迷病人内科急诊抢救回顾性分析及探讨

何昌茂

(广东省深圳市宝安区沙井人民医院急诊内科，广东 深圳 518104)

昏迷为急诊内科常见的危重病症，涉及多病种、多专业、多学科，约占急诊患者的20%左右［1］。为探讨昏迷病人的病因构成和早期诊断处理方法，对我院急诊内科接诊并实施抢救的536例昏迷患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:分析我院急诊内科2008年1月至2010年6月接诊并实施抢救的536例昏迷患者的临床资料。根据Glasgow评分量表［2］，评分在3－8分确诊为昏迷患者，其中男316例，女220例，年龄16－83岁，平均年龄(53.3±12.5)岁。从接到电话至到达现场的时间为5 －25min，平均(12.3 ±2.5)min，现场救治时间15－30min，途中时间为5－20min。536例患者临床资料见表1。

表1 536例昏迷患者临床资料

1.2 抢救措施:所有昏迷患者接诊后立即采取以下抢救措施简称ABCD措施，阻止病情恶化:①(Airway)保持呼吸道通畅，清除口腔和鼻腔异物，患者头偏向一侧。痰多患者给予吸痰，常规吸氧，有呼吸暂停的患者给予气管插管等处理，必要时气管切开。②(Breath)即进行辅助呼吸，必要时进行人工呼吸，监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等指标，糖尿病患者应监测血糖。③(Circulation)建立静脉循环通道，并针对病因进行治疗，如酒精中毒给予纳洛酮治疗，有机磷中毒给予阿托品、解磷定治疗，糖尿病昏迷患者给予小剂量胰岛素并纠正脱水治疗等。④(Durg)药物，对症治疗:输液，抗休克，抗心律失常，脱水等。患者各项生理指标基本稳定后转入相关科室治疗。

1.3 评价标准:根据Glasgow评分量表［2］，医护人员到达现场后对患者进行首次评分，送达医院急诊科后再次评分，比较两次评分结果，如评分升高表示好转，评分降低表示恶化。

2 结果

经抢救536例患者病情好转104例，稳定362例，恶化48例，死亡22例，死亡率4.1%。536例患者抢救后情况见表2。

表2 536例患者抢救后情况 n(%)

3 讨论

昏迷是各种原因导致高级神经中枢结构与功能(意识、感觉和运动)受损所引起的严重的意识障碍，是高级神经活动的嫉妒抑制状态。由于昏迷患者本身不能陈诉病史，给诊断和抢救增加了困难，然而对于昏迷病症的患者往往时间成为救治的关键因素，如何在第一时间作出准确的诊断并采取相应的抢救措施，对于进一步诊治和护理十分重要。

3.1 昏迷的病因分析:脑卒中、心血管疾病、糖尿病是引起昏迷的常见疾病［3］，同时急性中毒引起的昏迷也不容忽视。通过对我院急诊内科接诊并实施抢救的536例昏迷患者的临床资料进行回顾性分析，536例昏迷患者中，各类中毒156例(29.1%)，脑卒中138例(25.7%)，代谢性疾病 104 例(19.4%)，心血管事件96 例(17.9%)，其他42 例(7.8%)。

3.1.1 急性中毒:急性昏迷的患者大多有明确的中毒史或较为典型的临床表现，中毒史可以询问相关人群得知，而一些典型的临床表现不难鉴别。如乙醇中毒可闻到较大的酒精味道，患者以青壮年为主，本组人群中乙醇中毒患者平均年龄在(43.8±7.5)岁，部分乙醇中毒患者往往服用了地西泮、海洛因或其他药物，要注意追问病史和查找毒物证据，诊断明确后及时处理;有机磷农药中毒患者可见针尖样瞳孔，肌颤、口吐白沫、大汗淋漓、可嗅到大蒜味。

3.1.2 脑血管意外:脑血管意外是目前继肿瘤、心血管疾病后的第三大杀手［4］。通常脑血管意外患者有高血压、动脉粥样硬化、高血脂、糖尿病等基础疾病，以老年患者居多，本组昏迷患者中脑血管意外患者平均年龄(60.7±17.5)岁。一般晨起6:00－7:00为脑血管事件发病高峰［5］，发病后患者可出现瞳孔反射改变和血压改变，通过神经系统检查及辅助CT、MRI检查等可以诊断。

3.1.3 心血管疾病:心血管事件也可引起患者昏迷，本组病例中心血管事件96例，占17.9%，发病患者往往有心血管疾病病史，发病突然，病情较重，死亡率较高，本组病例中患者心血管患者抢救后死亡率列第一位，为13.5%，因此对与心血管病史的患者应提高警惕。发生昏迷的心血管病患者往往是心肌梗死引起伴有心律失常、休克或急性心力衰竭，应尽快恢复患者的呼吸循环功能，有助于降低死亡率。

3.1.4 代谢性疾病:代谢性疾病患者昏迷多是糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷或治疗不当引起低血糖所致，患者有糖尿病病史，但三种疾病鉴别发病机制、救治方法不同，因此应仔细鉴别，血糖、尿糖、酮体检查有助于鉴别诊断。

3.2 昏迷的抢救原则及主要措施:首先应明确，不论何种病因引起的昏迷，常提示后果严重，医护人员必须重视。昏迷意味着患者脑功能开始出现衰竭，如不及时处理，将危及患者生命安全。脑内能量储备很少，所储备的ATP和糖原(约1.5g)在10min内即完全耗竭，使脑功能丧失［6］。脑血流中断5－10s就发生晕厥，继而抽搐。血流中断3－5min，脑细胞发生不可逆性死亡［7］，因此对于昏迷患者来说时间是第一位的，早期纠正危及生命的不稳定生命体征，防止在原有损害的基础上附加全身或脑缺血缺氧、颅内压增高、血压过高或过低、呼吸道阻塞等继发性打击因素［8］，继续使脑和其他器官遭受损害而危及生命，这样往往可使病人转危为安。尽可能缩短无治疗期是治疗成功或者说是挽救生命的关键所在［9］。本组病例从接到电话到到达现场的时间为 5－25min，平均(12.3±2.5)min，现场救治时间15－30min，途中时间为5－20min。尽可能的减少途中时间，及时抢救可有效的提高患者的生存率和病后康复情况。

［1］Lot ME，Sinoway LI.What has microdialysis shown us about the metabolicmilieu within exercising skeletal muscle［J］.Exerc Sport Sci Rev，2004，32:69－ 74.

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［5］心血管疾病预防的专家共识(中国医师协会心血管内科分会)［J］.健康促进，2010，3:13－ 14.

［6］曲雷.急诊内科昏迷患者病因分析及临床治疗［J］.山东医药，2010，50(36):101－102.

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［9］刘秀广.急诊昏迷患者的病因识别及抢救体会［J］.中国医药指南:学术版，2008，6(2):201－202.