交通伤所致基底节区血肿的临床治疗分析

李冰 申明峰 刘永生 姚宏伟

(河南省商丘市第一人民医院神经外科 河南商丘 476000)

交通伤所致基底节区血肿的临床治疗分析

李冰 申明峰 刘永生 姚宏伟

(河南省商丘市第一人民医院神经外科 河南商丘 476000)

目的 探讨交通伤所致基底节区血肿的发生机制、治疗方法及疗效。方法 回顾分析55例交通伤所致基底节区血肿病人的临床资料。结果 单纯性基底节区血肿11例,复合性基底节区血肿44例。单纯脑部外伤者40例,合并其他脏器及肢体损伤者15例。手术治疗37例,其中9例行钻孔或锥孔血肿引流术;8例行脑室血肿引流术;2例同时行钻孔和脑室外引流术;18例行开颅血肿清除术,其中13例术中去除骨瓣减压。保守治疗18例。伤后6个月行GOS评分,良好17例,中残21例,重残10例,死亡7例。结论 头部突然旋转运动产生的剪应力可能是造成基底节区血肿的原因,多合并有轴索损伤或颅内其他部位血肿,给予积极而恰当的治疗,多数病人预后良好。

交通伤 基底节区 血肿

交通伤所致的外伤性基底节区血肿临床相对少见,近年来随着交通事故发生率的快速上升,此类病人也逐渐增多,我科从2004年9月至2010年9月共收治颅脑损伤病人1784例,其中外伤性基底节区血肿病人有55例,占同期颅脑损伤病人总数的3.08%,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病人55例,其中男41例,女14例;年龄16～80岁,平均30.5岁,其中以20～40岁年龄组最多。单纯头颅外伤者40例,合并其他脏器及肢体损伤者15例,包括面部外伤、肢体骨折、肋骨骨折及肺部挫伤、锁骨骨折、骨盆骨折及脏器损伤(肝脏、脾脏及肾脏挫伤、挫裂伤)等。

1.2 临床表现

入院时大多数患者神志不清,GCS评分:3～5分13例,6～8分35例,9～14分7例,肢体强直31例,瞳孔不等大31例,一侧肢体瘫痪43例。既往有高血压病史14例。头颅CT检查:血肿单纯位于一侧基底节区者29例,血肿量按多田式公式计算:＜30mL18例,≥30mL11例,破入脑室7例,有5例引起脑室扩大;合并颅内其他部位出血26例,其中硬膜外出血3例,脑挫伤6例,颅内散在出血点17例。本组病人合并颅骨或颌面部骨骨折23例。

表1 术前按GCS评分分级的患者术后GOS评分情况

1.3 治疗方法

首先保持患者呼吸道通畅,必要时行气管切开改善呼吸,维持血压、脉搏等使生命体征稳定,同时根据具体情况行外科治疗或药物治疗,严密观察病情变化。颅内病情稳定后,及早给予合并外伤的处理。手术治疗37例,其中钻孔或锥孔血肿引流9例,脑室引流8例,同时行2种引流者2例,开颅血肿清除18例(术中去骨瓣者13例);保守治疗18例,应用止血、降颅压、神经营养药物等综合治疗。高压氧治疗及康复训练30例。

2 结果

伤后6个月GOS评分:良好17例,中残21例,重残10例,死亡7例(表1)。

3 讨论

外伤性基底节区血肿是在CT广泛应用之后才被发现的特殊部位血肿。据报道,其发生率约占颅脑损伤的3.1%左右。其致伤机制多属加速或减速性损伤,特别是加速性损伤所产生的扭转或剪切力,使经白质进入基底节的小血管撕裂出血而致［1］。由于基底节区的灰质核团与其周围白质密度不同,由旋转加速作用所产生的剪切力和张力可使不同密度脑组织之间产生相对移位,从而扭曲、撕裂基底节区小血管形成血肿。供应基底节区的血管主要为脉络膜前动脉分支及豆纹动脉(内侧组及外侧组),脉络膜前动脉深穿支从主干分出时呈直角,当头部受旋转外力时,易造成供血动脉的扭曲、牵拉和移位等,引起血管内膜或分支处的损伤和血管痉挛,导致血管破裂出血［2］;豆纹动脉从大脑中动脉水平段呈直角发出,是一排细小的血管,在蛛网膜下腔走行约8～12mm后进入前穿质,分布于基底节区,外伤后大脑中动脉的扭曲和拉长可导致基底节区梗死、小血管的破裂出血［3］。其次,在临床中发现既往有高血压基础疾病的的伤员交通伤后也易出现基底节区多发血肿,考虑原因为长期高血压对基底节区小穿通动脉的内膜有损害作用,使之发生玻璃样变性或纤维素样坏死,最终导致小血管硬化或形成微小动脉瘤,当头部外伤发生时,颅内血压增高或血流发生改变导致这些导血管破裂出血形成血肿。此外,由于交通伤多属于多发伤,其伴发的全身应激反应、内分泌改变、缺血缺氧及微循环障碍等病理状态也与基底节区血肿的形成和扩大有关［4］。

基底节区血肿分为2种类型:单纯性基底节区血肿和复合性基底节区血肿,前者预后一般较好;后者常因合并颅内其他部位血肿或出血灶,预后一般较差。其原因可能与基底节区的损伤继发黑质改变以及内囊和网状激活系统受损有关,导致严重的锥体外系症状、运动障碍和持续昏迷等多种症状［5］。

临床上交通伤所致基底节区血肿病人受力点多为一侧头面部特别是眼眶外侧部,可合并眶外壁骨折或眼球挫裂伤。多见于青壮年,这与青壮年社会活动广泛有关系。其次为部分合并高血压病的中老年人。外伤后肢体瘫痪等症状出现早,若合并症较重或颅内出血、脑挫伤严重,意识障碍往往伤后立即出现并且较重。血肿多位于豆状核和外囊,血肿较小者可多发,多合并有脑组织损伤和颅内其他部位血肿。头颅CT可明确诊断,动态CT扫描有助于发现迟发性基底节区血肿。基底节血肿多合并有弥漫性轴索损伤,其鉴别诊断为:头部外伤后患者立即出现意识障碍,昏迷持续时间较长,一般＞6h,除基底节区血肿外,在大脑半球皮质下白质内、胼胝体、脑干背外侧、小脑上下脚、第三脑室周围等可发现数目不等的小出血灶［6～7］。基底节区也是高血压患者最易出血的部位,但高血压脑出血病人一般年龄偏大,患有多年高血压病史,发病前有情绪波动等诱因,突然出现头痛、恶心、呕吐、偏瘫等,继之意识不清;发病后血肿不稳定,可继续增多,病情持续加重;血肿单发者常位于一侧内囊后肢和丘脑处,量大时也可破入侧脑室,引起脑室铸型、脑积水等［8］。

手术指征取决于血肿量、合并颅内其他部位的血肿量、中线移位情况、意识障碍程度以及颅内压情况等。根据病情的具体情况,我们分别采取了不同的外科处理方法:若基底节区血肿量较大,则开颅清除血肿以减少血肿对周围正常脑组织的继发性破坏,笔者常采用显微镜下分离侧裂池,从岛叶入路进入基底节区清除血肿［9］;若合并有其他部位较大血肿,术中尽量一并清除。对基底节区血肿大部破入侧脑室者,行侧脑室额角穿刺置管引流;对于血肿量＜30mL而又产生占位效应者,多采取血肿穿刺置管,血肿腔内尿激酶注入,或持续闭式血肿引流。基底节区血肿其临床症状可随着血肿的增大、继发脑水肿的出现而加重,而且血肿易破入脑室,早期及时手术清除血肿可获得较好的功能恢复。本组病人治疗有效率为69.1%(38/55),好转率为30.9%(17/55),病死率为12.7%(7/55),与文献报道的外伤性基底节区血肿治疗有效率(77.4%)、好转率(33.0%)、病死率(12.3%)数值基本一致［8］。本组死亡病例多数术前已进入中～重度昏迷状态,颅内出血量大,合并肢体或脏器损伤,术前时间较长,术后病情未得到有效缓解,多并发消化道出血、肺部感染及营养不良等导致多器官功能衰竭而死亡。

病情稳定后行高压氧治疗能减轻脑水肿,改善缺氧脑水肿之间的恶性循环;降低血黏度,增加椎动脉血供,改善脑干及网状激活系统的缺氧状态;减少自由基的产生,增加细胞膜的稳定性,有利于休眠细胞的复活和神经轴突的再生［10］。本组经高压氧治疗30例,均取得了较好的疗效。

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Objective To discuss the occurrence,method and outcome of treatment of the traumatic basal ganglia region hematoma due to traffic accident.Methods A retrospective analysis of the clinical data of 55 patients with traumatic basal ganglia region hematoma due to traffic accident.Results 11 cases were pure basal ganglia region hematoma,44 cases composite basal ganglia region hematoma.40 cases were pure brain injury,15 cases accompanied other organs and lomb injury.37 cases were taken operation,18 cases were the conservative treatment.GOS of all the patients were determined after 6 months.17 cases were in good,21 cases were in moderate disability,10 cases were in severe disability,7 cases dead.Conclusion Sudden head rotation in traffic accident may be cause the traumatic basal ganglia region hematoma,many cases accompanied diffuse axonal injury or other hematoma in brain,most of the patients have favorable prognosis as long as the diagnosis were early established and the patients were aggressively treated.

Traffic accident;Basal ganglia region;Hematoma

R6

A

1674-0742(2011)05(c)-0040-03

2010-12-27