儿童房性心动过速后长间期一例

李玉娟 高克俭

儿童房性心动过速后长间期一例

李玉娟 高克俭

心动过速,异位房性 心电描记术 病窦综合征 儿童 病例报告

1 病例报告

患儿 男，7岁。因晕厥1次伴头痛头晕6 h，于2009年4月6日入院。患儿入院前6 h行走过程中突然晕厥，跌倒，1～2 s神志恢复后自己不能回忆，伴面色苍白、出汗、手足冷及头痛头晕，无心慌、胸闷及憋气。患儿于2005年10月曾在我院诊断为抽动症，其父母幼年时期曾患甲肝。查体：体温37.3℃，心率波动较大，100～200次/min，呼吸20次/min，血压110/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心前区无隆起，心律不齐，心界不大，心音低钝，各瓣膜听诊后未闻及杂音；腹软，肝下缘于右肋下2 cm处可触及质中等硬块，边缘钝，四肢无水肿。心电图示房性心动过速与窦性心动过缓并存，见图1。超声心动图示左心室游离腱索。测心肌酶结果示乳酸脱氢酶（LDH）191 U/L，肌酸激酶（CK）174 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）18 U/L，肌钙蛋白（-）。

图1 心电图示房性心动过速与窦性心动过缓同时存在

患儿于2009年4月7日行24 h动态心电图（Holter）检测，以反复发作的房速为主，窦性心律持续时间较短（最长持续1 min左右，频率在45～65次/min），最长R-R间期为1 200～1 300 ms，主要发生于夜间及凌晨，达数十次。给予营养心肌药物及激素治疗，未再有晕厥发作，于2009年4月16日复查24 h Holter,患者仍以房速为主，窦性心律持续时间甚短，长R-R间期为2 000～2 500 ms者8个（主要发生在夜间及凌晨），1 600～2 000 ms者13个，1 300～1 600 ms者270个，昼夜均可出现。由于房速与窦性心动过缓呈增多趋势，考虑为窦房结功能障碍，晕厥发作可能与此有关，故仍给予营养心肌药物及激素治疗，未再有晕厥发作。疑诊为病态窦房结综合征。于2009年4月25日再行Holter检测，患儿均以房速为主，长R-R间期较前2次的Holter增多：4 000～4 352 ms者有十次左右，3 000～3 600 ms者146个，并且大多于夜间及凌晨发生；2 000～3 000 ms者429个，昼夜均可见到房速与窦性心动过缓交替出现，见图2、3。于2009年5月行射频消融术治疗10 d后，患儿出院，并于2009年10月复查Holter，24 h总心搏10万余次，基本心律大多为正常窦性心律，最长R-R间期为1 240 ms/次，均在正范围内，长R-R间期消失。定期随访至今无异常现象。

图2 R1～R6为房性心动过速，平均为500 ms，R6～R7为3 432 ms

图3 R1～R5为房性心动过速，平均为550 ms，R5～R6为4 352 ms

2 讨论

1973年Ferrer在描述病窦综合征(SSS)时就命名了慢快综合征和快慢综合征2个临床类型。但近来也有文献认为，以快速室上性心律失常后长R-R间期及黑朦/晕厥为表现的患者在临床上并不鲜见，不一定为SSS[1]。房室旁路（显性或隐匿性）、左或右房房性心动过速、房室结双径路及房颤等引起的快速室上性心律失常均可发生长间期[2]。室上性心律失常后长R-R间期的发作机制可能与下列因素有关：（1）长R-R间期发生于夜间睡眠状态较多，可能与夜间迷走神经张力增高有关，导致交界区不应期延长，传导缓慢，对房性心动过速更易发生明显的干扰或隐匿传导，同时抑制了下级起搏点激动的发放[3]。（2）快速心率引起心肌局部乙酰胆碱增多，增加窦房结起搏细胞K+外流，导致舒张期电位增大，4相坡度降低，同时较快的心房率对窦房结自律功能亦有直接抑制作用,造成急性窦房结功能不全[4]。

本例患儿房速后长R-R间期并伴有晕厥。心电图示房性心动过速与窦性心动过缓同时存在，提示房速起源于右房上部至中部，房速终止后出现长R-R间期[5]，为快速室上性心律失常后长间期及晕厥，属于快慢综合征范围，依参考文献[1]可认为是独立于SSS之外的一种心律失常现象[6]。其窦房结功能及电生理检查均正常。采用射频消融术根治快速室上性心律失常后复查Holter，基本心律大多为正常窦性心律，最长R-R间期为1 240 ms/次，均在正范围内，随访至今亦未再见到异常的长R-R间期，为此可以基本除外窦房结功能衰竭[7]。

综上，对快速心律失常后出现长间期需定期随访观察，尽快予以适宜的电生理检查，尽早发现引起长R-R间期的根本原因。若是单纯快速心律失常后引起者，建议首选射频消融治疗。若属于窦房结功能衰竭或者房室结严重传导失常引起者，且出现症状性心动过缓时应考虑安装起搏器[8]。

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[3] 陈瑜，陈丽芬，凌政，等.48例快速心律失常射频消融治疗体会[J].中国实用医药，2009，4（19）：146-147.

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[8] 李小梅.小儿快速型心律失常射频导管消融治疗的若干进展[J].中国实用儿科杂志，2007,22（5）:85-89.

300074 天津市儿童医院（李玉娟）；天津中医药大学附属北辰中医院（高克俭）

（2010-03-02收稿 2010-08-27修回）

（本文编辑 陆荣展）