颈部迷走神经鞘膜瘤1例

邱景山 应根东

资料患者女性，45岁，发现左颈部肿块3年入院。自发病以来，肿瘤生长缓慢，患者无颈部疼痛，无声音嘶哑，无饮水呛咳。体格检查：左颈动脉三角区可扪及质硬肿块，大小约3 cm×3 cm×4 cm，活动较差，无压痛。颈部CT扫描显示：左颈动脉区实性肿块，位于颈内静脉与颈总动脉之间(图1)。遂于全身麻醉下行左颈肿块切除术。术中于左下颌角下方沿皮纹作斜形切口，逐层切开至暴露颈鞘，见肿瘤位于颈鞘内，颈内静脉与颈总动脉之间。打开颈鞘，小心分离肿瘤，见其上下两端成束状。充分暴露肿瘤两端神经干，在神经近端肿瘤上方探测，确定为迷走神经来源肿瘤，且神经功能良好；神经干被瘤体挤压，呈分散状，并形成2股(封三图2)。在手术显微镜下，纵行切开肿瘤包膜，小心分离神经束及肿瘤周围包膜，将正常神经束沿瘤体包膜外仔细剥离并予以保护，完整切除肿瘤(封三图3)。术中冷冻切片病理检验提示：神经纤维性良性肿瘤。予以彻底止血，内置引流管，逐层缝合。术后7 d拆线，患者无声音嘶哑，无饮水呛咳。术后病理诊断为(左颈部)迷走神经鞘膜瘤。

图1.颈部CT扫描显示

讨论神经鞘膜瘤起源于神经鞘膜施万细胞，是有包膜的良性肿瘤，通常为孤立性。有两种组织形态：一种为束状型(Antoni A型)：细胞细长、梭形，境界不清，核长椭圆形，互相紧密平衡排列呈栅栏状或不完全的旋涡状，称Verocay小体；另一种为网状型(Antoni B型)，细胞稀少，排列成稀疏的网状结构，细胞间有较多的液体，常有小囊腔形成。肿瘤位于神经干内一侧或中央，有完整的包膜，与神经组织分界清楚；发源的神经可附着于包膜外或包膜下，但不穿过瘤体[1]。所谓肿瘤包膜，实际上为被肿瘤压扁变薄的神经束、神经束膜和神经外膜。

神经鞘膜瘤多来源于脑神经或自主神经末梢，25%～40%的颅外神经鞘瘤发生在头颈部。头颈部神经鞘膜瘤的原发神经多为颈神经丛、臂神经丛及三叉神经分支，颈深部主要发生于迷走神经、舌下神经和颈交感神经。由于病例稀少，临床表现及生物学行为尚未完全明了。临床上，迷走神经鞘膜瘤常表现为膨胀性生长的肿块，生长缓慢，可伴有颈部疼痛、声音嘶哑、饮水呛咳等。发病年龄20～50岁，男女发病率无明显差异。

手术切除是治疗神经源性肿瘤的有效方法，普通手术切除时易损伤肿瘤周围的神经纤维造成功能障碍，故应提倡显微外科手术切除，减少神经纤维损伤。CT扫描检查定位确切，能显示肿瘤大小、边界与毗邻脏器关系，对术前估计能否切除肿瘤有特别重要的意义，同时提示神经源性肿瘤或颈动脉体瘤[2]。术前阅读此例患者颈部CT可见肿瘤位于颈动脉鞘内，低密度软组织影，边界清楚。神经监护使手术顺利进行。术前考虑为颈部神经源性肿瘤，术中对迷走神经分支喉返神经及副神经进行了监护，在神经近端肿瘤上方探测为迷走神经来源肿瘤，且神经功能良好，于手术显微镜下完整切除肿瘤。术后患者无声音嘶哑，无饮水呛咳，无心律失常等。

[1]黄录琼，薛康，杨家骏.左鼻前庭和左颈部神经鞘膜瘤1例[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39(6)：348.

[2]Zheng JW，Zhu HG，Yuan RT，et a1.Recurrent malignant carotid body tumor：report of one case and review of the literature[J].Chin Med J(Engl)，2005，118(22)：1929-1932.