经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术6例

洪娟 方练 毕涌 刘继丽 吴贤敏

脑脊液鼻漏常见于颅底外伤患者，可并发颅内感染，具有潜在的致命危险。经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术是近年来开展的一种有效的微创治疗方法。为探讨脑脊液鼻漏的瘘口定位方法及鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术的治疗效果，本文回顾分析了本院2007年至今收治的6例脑脊液鼻漏患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 患者共6例，其中男性5例、女性1例；年龄17～33岁,平均25岁。5例在外伤后出现鼻溢液，1例表现为自发性鼻溢清水涕,4例有头痛及反复发作的脑膜炎病史，3例伴鼻塞。鼻溢液葡萄糖定量分析显示：含量均﹥1.7 mmol/L,证实为脑脊液。鼻内镜检查：有时可发现位于鼻腔顶部、呈灰白色、表面光滑的圆形肿物，表面可见清亮渗出液。鼻窦薄层CT扫描及磁共振成像显示：颅底骨质缺损，病变与颅内连通(图1)。

图1.鼻窦冠状位CT扫描:箭头示筛板骨质缺损，

1.2 方法 采用气管内插管，全身麻醉。根据CT显示的骨质缺损大小，较大的缺损取颞肌及其筋膜备用。根据术前影像学检查及鼻内镜下所见的瘘口部位，采取不同的处理措施：①位于筛窦者，开放前组筛窦气房，暴露前颅底骨质及瘘口。②位于后组筛窦、筛板和嗅裂后部者，切除中鼻甲基板。③位于筛板的小瘘口可直接在鼻中隔旁分离黏膜。④位于蝶窦者，扩大蝶窦开口，进入蝶窦腔；瘘口在蝶窦外侧壁者，切除后组筛窦气房。清除瘘口周围组织，以显露颅底骨质；脑膜脑膨出者将膨出组织以双极电凝切除。扩大瘘口周围骨质0.2 cm以上，以保证新鲜的移植床。随后用聚维酮碘消毒术腔，5例较小的瘘口直接采用鼻黏膜外贴法修补；1例较大的瘘口将颞肌覆于瘘口，颞肌筋膜平铺于表面，各层修复材料表面均涂以生物胶以加固。明胶海绵及碘仿纱条填塞鼻腔。

术后卧床休息1周，保持大便通畅，常规给予缓泻剂，避免咳嗽等全身用力动作。术后初期应用25%甘露醇降颅压3～5 d，注意低颅压头痛的发生，全身应用易通过血-脑屏障的抗生素2周。术后7～12 d，取出鼻腔填塞碘仿纱条，观察有无脑脊液鼻漏。1个月内勿哭闹，避免全身用力。1个月后复查，观察瘘口处愈合情况。

2 结果

所有患者术中都顺利找到瘘口，骨质缺损位于筛板和筛顶者5例，大小分别为0.9 cm×0.4 cm、0.4 cm×0.6 cm、0.4 cm×0.5 cm、0.4 cm×0.5 cm和0.2 cm×0.5 cm；位于蝶窦外侧壁1例，在行视神经减压1个月后出现脑脊液鼻漏，缺损大小约1.5 cm×2.0 cm。除位于筛板的较小缺损(0.2 cm×0.5 cm)外，其余5例均伴脑膜膨出,可见位于鼻腔顶部的灰白色、表面光滑的圆形肿物，有时可见搏动，表面可见清亮渗出液(封三图2)，术后病理证实为脑膜脑膨出组织。6例患者均经鼻内镜行脑脊液鼻漏修补术。5例均一次性手术成功，1例术后并发脑脓肿，后治愈。术后1个月鼻内镜下复查：创面均上皮化,黏膜生长良好。随访0.5～2年，无脑脊液鼻漏复发。

3 讨论

脑脊液鼻漏常误诊为变应性鼻炎或鼻息肉。大多数患者有反复头痛及诊断为脑膜炎发作病史，追问病史，多在外伤后出现。外伤时有血性液体自鼻腔流出，痕迹的中间呈红色而两边清澈，或为无色液体，待干燥后不呈结痂状，在低头用力或压迫颈静脉等情况下流量增加，以上均应考虑脑脊液鼻漏可能。在行鼻内镜检查时，依次仔细观察鼻腔顶前部、顶后部、蝶筛隐窝、中鼻道、咽鼓管咽口5个部位，检查时可压迫双侧颈内静脉以使颅压增高，以查看脑脊液从何处流入鼻腔，有助于判断瘘口的大致方位。最后确诊需对鼻腔分泌物行葡萄糖定量分析，含量﹥1.7 mmol/L即可确诊。

外伤性脑脊液鼻漏大多数可以通过保守治疗在10 d内治愈，但长期不愈者会导致细菌性脑膜炎发作，应行手术治疗。定位瘘口是手术成功的基础。本组3例患者术前鼻内镜下检查发现颜色灰白、表面光滑的圆形肿物，表面可见清亮渗出液。影像学检查显示颅底骨质缺损，病变与颅内连通。这些均在术中得到准确证实。Shetty等[1]研究认为，高分辨率超薄螺旋CT可作为瘘口定位的首选检查，对检查阴性或可疑者，可考虑CT脑池造影及术中荧光示踪等方法。综上我们认为，术前颅底高分辨率薄层螺旋CT扫描有助于准确定位瘘口。

前筛和蝶窦是创伤后和自发性脑脊液鼻漏的最常见区域。本研究6例脑脊液鼻漏患者中有5例出现筛板和筛顶缺损，1例出现蝶窦外侧壁缺损，提示筛板、蝶窦外侧壁为外伤后易受损伤的薄弱区域。

鼻内镜下脑脊液鼻漏修复方法较多，可有硬脑膜内内置法、硬脑膜外内置法、外置法、三明治法、用于蝶窦的烟袋法和封闭法等[2]。有研究[3-4]对10年内经鼻内镜修复的脑脊液鼻漏研究通过Meta分析方法进行系统评价，发现使用外置法者占79%，使用内置法仅占12% ，各种修复方法的手术效果差异无统计学意义。我们对<1.0 cm的5例缺损采用鼻黏膜外贴法进行修补，均取得了成功。本研究中取游离的钩突黏膜和游离或带蒂的中鼻甲黏膜进行修补，发现对于较小缺损，在鼻腔内取材可尽量减少损伤。当然也有的利用附近的带蒂鼻黏膜瓣进行修复，同样也取得了良好的效果。谢志海等[5]应用鼻内自体材料在鼻内镜下重建鼻颅底缺损，成功治疗了96例脑脊液鼻漏患者。对发生于蝶窦外侧壁约1.5 cm×2.0 cm的较大缺损，我们采用颞肌覆于瘘口处，外贴颞筋膜法进行修补，获得成功。因内置法移植物较外置法更有张力，对瘘口>1.0 cm者，有学者[6]建议使用内置法修补完善。但目前对于应用何种材料修补不同大小的缺损，尚无统一标准。Wormald等[7]报道，用骨质或软骨重建颅底，不能完全封闭缺损。研究发现，保持移植物良好的血供是修补成功、防止感染和复发的关键因素。大范围的骨折移位是感染的易感因素之一，大的瘘口可能受游离中鼻甲黏膜移植片血供的影响[8]。由于筋膜和硬脑膜结构相似，且取材不受大小限制，具有抗感染能力强和易于获得等优点，可作为颅底修补的首选，在巨大缺损的修补中占有优势。Draf等[2]采用筋膜作为修补材料，发现上皮细胞可以在1周左右长入筋膜组织，并逐渐形成瘢痕而永久修补缺损。

本研究中，1例外伤后迟发型脑脊液鼻漏伴脑膜脑膨出患者，瘘口处位于筛板，大小约0.4 cm×0.6 cm。经手术修复成功，创面结痂、干燥，恢复良好。出院后，患者出现头痛，行腰椎穿刺诊断为化脓性脑膜炎，颅脑影像学检查提示为脑脓肿形成，于脑外科行脓肿清除术后治愈。分析原因，考虑主要因患者依从性差，要求出院并自行停药，出现头痛后未及时就诊，因此对患者的术后管理及依从性教育很重要；此外，在以抗生素控制感染下，颅内感染症状较隐蔽且顽固，术后积极预防和控制感染，及时复查腰穿及颅脑CT很重要。3代头孢菌素可以透过血-脑屏障，可作为预防性使用抗生素的首选，其足量足疗程的使用，可降低颅内感染的发生率。

本研究显示，鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术是一种安全、微创、直接、有效的手术治疗方法,颅底高分辨率薄层螺旋CT可准确定位瘘口。严格无菌操作、正确处理缺损处周围组织，使用具良好血供的移植物，是确保手术成功的关键因素。术后积极预防颅内感染，及时行腰穿和复查颅脑CT，可降低并发症的发生。

[1]Shetty PG,Shroff MM,Fatterekar GM,et al.A retrospective analysis of spontaneous sphenoid sinus fistula: MR and CT findings[J].AJNR Am J Neuroradiol,2000,21(2): 337-342.

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[5]谢志海，蒋卫红，章华，等，应用鼻内自体材料在内镜下重建鼻颅底缺损治疗脑脊液鼻漏的研究。临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22(17)：769-771.

[6]Lee TJ,Huang CC,Chuang CC,et al.Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea and skull base defect: ten-year experience[J].Laryngoscope,2004,114(8):1475-1481.

[7]Wormald PJ,McDonogh M.The bath-plug closure of anterior skull base cerebrospinal fluid leaks[J].Am J Rhinol,2003,17(5):299-305.

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