前庭诱发肌源性电位的临床应用△

缪川梅 刘永义 吉鎏 黄渊柏

前庭诱发肌源性电位(vestibular evoked myogenic potentials,VEMP)是用高强度的声刺激在紧张的胸锁乳突肌(sternocleidomastoid,SCM)表面记录到的中潜伏期肌电反应。一般认为,此反应来源于球囊[1-2]，是一种反映人前庭丘脑通路完整性的客观、无创的电生理测试技术。它可以为临床医师提供关于球囊、前庭下神经功能的信息，弥补现有临床前庭功能检测手段的不足。本组采用高强度短纯音刺激，在双侧SCM表面记录肌源性电位，研究其引出率、潜伏期、振幅、潜伏期差、耳间振幅比及不对称率，以期用于临床前庭功能的检测。

1 资料与方法

1.1 资料 健康组30例，男性17例、女性13例；年龄12～63岁，平均26.3岁。所有受试者均无耳蜗与前庭急、慢性疾病史，纯音听阈均在正常范围内。另有2005年6月～2006年12月因眩晕就诊的病例14例，男性4例、女性10例；年龄20～65岁，平均38.1岁；其中梅尼埃病7例、突发性聋5例、多发性硬化2例。

1.2 方法 采用GN Otometrics CHARTR诱发电位测试仪。受试者去枕仰卧，测试时头部离床抬高15～20 cm，使SCM保持强直收缩状态。表面记录电极置于胸骨上端，参考电极置于SCM中部，接地电极置于眉间,极间电阻<3 Ω,标准插入式耳机，短纯音刺激，强度95 dB nHL，频率500 Hz，上升/下降平台时间4 ms，刺激率5.1/s，滤波20～2 000 Hz，叠加100次。记录到的波形根据Colebatch等的建议分别命名为p13(pⅠ)、n23(nⅡ)、n34和p44[3]。临床上p13、n23的出现率最高，应用意义最大[4]，故本研究只关注p13和n23的引出率、潜伏期、振幅、双侧不对称率。检查过程中，用短纯音分别刺激左右耳，检查至少2次，以2次波形能够重复为标准。

1.3 结果判定标准 VEMP应满足：①2次检查波形必须能够重复；②在刺激后13 ms左右必须由正到负；③在刺激23 ms左右必须有一负波；④两侧振幅比上限1.61，耳间不对称率VA=(LA-RA/LA+RA)×100%上限0.29[5]。

2 结果

健康组30例双侧VEMP均可引出，引出率为100%，其中p13、n23波潜伏期正常波动范围如下，左侧p13：13.08～15.92；左侧n23：19.76～25.67；右侧p13：12.72～15.78；右侧n23：20.09～25.27。两侧振幅变化较大，但两侧振幅比<1.61。︱△p13︱变化范围0～0.87，仅2例(6.7%)超出此范围；︱△n23︱值变化较大。耳间不对称率0～0.2(图1)。

图1.健康人双侧引出VEMP波形

眩晕组14例中，VEMP异常11例(79%)。其中2例(14%)未引出明显对称波形、9例(64%)出现潜伏期改变、5例(35.7%)振幅比>1.61。︱△p13︱仅1例(7.1%)在0.87以内。耳间不对称率5例(35.7%)>0.29(图2)。

图2.右侧突发性聋VEMP未引出

3 讨论

前庭系统的解剖复杂，司体位感觉及平衡，平衡作为一种特殊的感觉，不易描述。各种平衡失调及表现不一的眩晕病是耳科及神经科的多发病。现临床上常用的前庭功能检查方法主要有耳蜗电图、眼震电图、甘油试验及冷热试验，但各检查结果之间存在交叉，缺乏特异性，亦没有电位这一类客观指标，为疾病的诊断和鉴别诊断带来困惑。随着VEMP基础研究的不断深入，已有不少临床应用的报道[6]。

近年来，对VEMP起源于球囊已无争议。大量数据表明，该反射是球囊起源，经由前庭下神经传导[2]。目前认为，VEMP的传导通路包括球囊、前庭下神经、前庭侧核、前庭脊髓束及同侧SCM运动神经元，此通路上的各种病变均可使VEMP出现异常。VEMP是在SCM上记录到的肌源性电位，体位可用仰卧去枕抬头位，也可采用坐位[7]，但都必须使SCM保持强直收缩状态才能记录到理想波形。电极虽然放置在SCM上半部所获波形振幅最大，但放置在SCM中部波形稳定性最佳[8]，所以本研究的电极放置于SCM中部以便能获得稳定的波形。适当的参数设置对于VEMP的记录也很重要，目前公认的最佳刺激强度是95 dB nHL。Cheng等[9]研究发现，短纯音刺激潜伏期短、振幅大、反应高，比短声更适合诱发VEMP。

本组采用95 dB nHL、500 Hz短纯音刺激，在健康组引出的VEMP波形稳定、清晰、重复性好，引出率达100%，主要波形为典型可重复的p13、n23波，平均潜伏期p13为12.72～15.92，n23为19.76～25.67。各家文献报道的健康人VEMP p13及n23的潜伏期略有差异，可能与声刺激的强度、方式、所用仪器不同有关，但每个实验室都应有自己的正常值。引出的p13、n23都位于给强声后10～30 ms，属于广义听性诱发电位中的中潜伏期反应。本组结果表明，潜伏期相对恒定，而振幅变化较大，与性别、年龄及胸锁乳突肌紧张度均有一定关联性,因本组例数尚少，未能分组得出有意义的结论。眩晕组14例VEMP异常率高达79%，主要表现为波形未引出、波幅降低、两耳幅值比增大，潜伏期延长及双耳不对称率增大。在这些异常中，尤以︱△p13︱异常率最高，表明︱△p13︱的临床应用价值可能更为明显，这与其他研究报道结果相类似[10]。从2组的各种参数比较可以看出，p13、n23潜伏期差、波幅比及不对称率等参数在判读评价VEMP时是可靠的辅助指标。

总之，VEMP可以认为是一种能客观、可靠地评价前庭下神经-球囊及相关终末器官功能的检查技术。这项技术操作简单易行、安全无创、重复性好、特异性高，有望作为一种常规的临床前庭功能检查方法逐步普及。

[1]Murofushi T,Shimizu K,Takegoshi H，et al.Diagnostic value of prolonged latencies in the vestibular-evoked myogenic potential[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2001,127(9):1069-1072.

[2]Zhou G,Cox LC.Vestibular evoked myogenic potentials: history and overview[J].Am J Audiol,2004,13(2):135.

[3]Colebatch JG,Halmagyi GM.Vestibular potentials in human neck muscles before and after unilateral vestibular deafferentation[J].Neurology,1992,42(8):1635-1636.

[4]Eleftheriadou A,Deftereos S,Zarikas V,et al.Test-retest reliability of p13n23 and n34p44 components of vestibular evoked myogenic potentials in a large healthy population[J].J Otolaryngol Head Neck Surg,2009,38(4):462.

[5]周娜,吴子明,张素珍,等.不同刺激模式前庭诱发肌源性电位的反应特性[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2004,39(8): 483-485.

[6]Cal R,Bahmad F.Vestibular evoked myogenic potentials: an overview[J].Braz J Otorhinolaryngol,2009,75(3):456-462.

[7]Takeichi N,Sakamoto T,Fukuda S,et al.Vestibular evoked myogenic potential(VEMP) in patients with acoustic neuromas[J].Auris Nasus Larynx,2001,28(Suppl):39-41.

[8]Sheykholeslami K,Murofushi T,Kaga K.The effect of sternocleidomastoid electrode location on vestibular evoked myogenic potential[J].Auris Nasus Larynx,2001,28(1): 41-43.

[9]Cheng PW,Huang TW,Young YH.The influence of clicks versus short tone bursts on the vestibular evoked myogenic potentials[J].Ear Hear,2003,24(3): 195-197.

[10]Bush ML,Jones RO,Shinn JB.The clinical reliability of vestibular evoked myogenic potentials[J].Ear Nose Throat J,2010,89(4): 170-176.