中耳手术——鼓室成形术[耳显微外科2007版(二十五)]

王正敏

1 改良乳突根治鼓室成形术

1.1 适应证 适用于病灶比较广泛的胆脂瘤性中耳炎和慢性中耳炎乳突炎，而采用联合入路鼓室成形术不易成功。

1.2 手术方法

1) 作好耳后皮肤切口和梯形肌骨膜瓣之后，作含外耳道上、下、后三壁皮肤的内、外切口。内切口离鼓环外侧1.0 mm，外切口相当于外耳道骨段入口水平。循内外切口上端连线剪开上壁皮肤，用45°弯形小刀自内切口下端向外平行上连线切开耳道前下壁皮肤。将此段皮肤小心剥出，保持与前壁相连的部分，形成带蒂的外耳道皮瓣。因手术时经常用水冲洗吸引，难免会漂动皮瓣，造成蒂断开脱落。为此，可用1条或2条长5.0 cm的狭长薄铝片或马口铁皮，将其一端绕在自持拉钩上，另一端垂下压在皮瓣上，能起到固定和保护皮瓣的作用。探查鼓室，分离砧镫关节。

2) 完成乳突“骨骼化”并磨除外耳道后壁、底壁大部及上壁悬垂的骨质，使整个鼓环(或鼓沟)清晰可见。因乳突腔向外耳道充分开放，故又称“开放型鼓室成形术”。用金刚石或细纹钻头将面神经骨管(鼓室段和垂直段)完整显现。从此开放入路，可彻底清理迷路及面神经骨管周围的小气房及所见胆脂瘤、肉芽、鼓室硬化灶和胆固醇肉芽肿等病灶(图1～3)。鼓室黏膜如已为从外耳道长入的鳞状上皮所替代，可予以剥除，并用微电钻“抛光”岬部。从开放入路磨除迷路下气房(耳蜗及颈静脉球间的小气房群，也有人称下鼓室旁气房)也很方便。使用电钻磨除下鼓室的气房时，手持钻柄的力量要得当，钻入过深有损伤颈静脉球壁的危险。

3) 咽鼓管口若被鳞状上皮封闭或因骨质增生变窄，应将上皮剥除或用电钻将骨质磨除，使之完全开放。注意咽鼓管后壁深面为颈内动脉，慎勿穿破损伤，从管口可观察管内黏膜的色泽和形态。黏膜呈褐黄色，或有巧克力色液体积存，表明咽鼓管峡部(咽鼓管骨性段和软骨段交界的一端)已阻塞。此时可倾转手术台斜向对侧，观达峡部，以清除病变并用电钻将管腔扩大，侵入管内的鳞状上皮务求彻底除尽。对峡部以下软骨段的狭窄或闭锁，使用电钻进行手术扩大很难成功。可试用泪囊探针扩大，再用特氟隆空心管(直径1.0 mm)从咽鼓管鼓室开口插入，出隆突开口而至鼻咽部或后鼻孔。塑料管要比咽鼓管(成人均长36 mm)长。如塑料管一端留置在鼓室开口，全长要达60～70 mm，以使显露在鼻咽部的长度保持在20～30 mm。此管通常在术后3～4周经鼻或口咽从鼻咽或后鼻孔拔除。

4) 用微钩和小肉芽钳小心清除前庭窗龛内的肉芽和胆脂瘤等病灶。触及镫骨时有骨性感，凭着这一感觉去寻找埋在病变组织内的镫骨并不十分困难。以极细心的动作剥除覆盖在镫骨表面的所有鳞状上皮。操作时，着眼于镫骨底板，保证在镫骨上的任何动作要细心到镫骨底板没有明显活动，以防内耳损伤。

5) 去除鼓膜残部的内层上皮。在耳后切口上方切取筋膜，修整后植在鼓膜残边内侧，筋膜中心紧贴于镫骨头上，筋膜的后上方延伸至面神经骨管壁上(图4)，形成以面神经骨管的鼓室段作为上壁、垂直段作为后壁的“矮”鼓室。如鼓室黏膜已缺失，可放置硅胶鼓室模(硅模)，防止鼓室粘连。硅模剪成壶状，壶嘴指向咽鼓管内。注意壶嘴直径应小于管口，其长度应超过管内黏膜缺损区。壶体形似中鼓室。如镫骨底板上构造完好，硅模的后上部分剪去一小块，形成切迹状空间让位给镫骨。硅模厚1.0 mm，如鼓岬过高可改用0.2 mm、0.4 mm或0.6 mm厚。硅模系手术者临时在整张硅胶片上剪取，可按需修剪，务求形态、大小和厚薄适合鼓室为止。如置入硅模不够匀贴，可在硅模上作栅栏形刀口(图5)，使之柔顺。如鼓膜残边或鼓环缺失，甚至连鼓沟也消失，宜作“人工鼓沟”。所谓人工鼓沟是用微钻头在鼓沟的原位作一横径为1.0 mm宽的自前上至后上的半环形槽沟(图6)。筋膜前下边缘部分植于此沟上(图7)。这一措施可避免筋膜褶贴于无沟的耳道壁上，有防止术后前下方钝角形成的作用。如在鼓沟的内侧用微钻头加深槽沟，将筋膜植在加深鼓沟内侧，筋膜植入后可不改变鼓膜与耳道前壁之间的夹角。

图1.开放技术鼓室成形术

图2.面神经和鼓膜张放肌管的解剖关系

图3.耳道后壁去除、锤玷骨取出，余下的骨质已轮廓化

图4.植入筋膜

6) 如镫骨头与面神经骨管两者高度相当或前者偏低，植入筋膜的平面与镫骨头之间会留有距离，可取自体或异体锤骨头作“单关节”加高(图8A)，以使筋膜能与加高镫骨密切接触。方法是用微电钻将锤骨头磨成鹅卵石状。在其一侧磨一臼状小穴，其大小以适合容纳镫骨头为宜。另一侧磨平，便于筋膜与之匀贴，这种方法简称“镫骨加帽”。如镫骨仅存镫骨底板，也可取异体锤骨或砧骨移植，但所植听骨的位置不易固定。镫骨失去板上构造时，重建听骨宜分期进行，在第二期手术时使用全听骨赝复物(TORP)替代听骨植入(图9)。

7) 筋膜内植于鼓膜残部或人工鼓沟表面时，筋膜本身要宽绰有余，其周边的张力宜小，即植入后比较松弛，以防术后筋膜收缩造成接触而脱离。恢复带蒂皮瓣的位置，并覆盖在筋膜上(图8B)。

图5.硅胶鼓室模

A.硅胶鼓室模；B.剪成栅状的硅胶鼓室模；C.硅胶鼓室模放入鼓室

图6.人工鼓沟

图7.移植筋膜

图8.镫骨加帽

A.单关切锤骨头加高镫骨(加帽)；B.筋膜植于帽上

8) 扩大外耳道口有助于乳突术腔早日上皮化。其方法是：在外耳道口后缘作长2～3 mm切口，沿切口线剪开相连在后的肌骨膜瓣，分离切口旁皮肤，将皮下软骨剪去一小块，使耳甲腔软骨出现半月形切迹。切口旁皮肤翻转向内，用肠线或可吸收线分别缝在乳突颞线上方的颞筋膜和乳突下端表面的胸锁乳突肌肌腱上。另加小段含抗生素油膏的纱条压迫固定。这一部分手术操作称为耳甲成形术(图10)。

图9.TORP的位置

A.TORP；B.修剪后的TORP；C.镫骨底板菲薄或缺失；D.镫骨底板上复以加固性薄层结缔组织；E.将TORP下端柱足立于足板上的结缔组织膜；F.TORP和硅胶鼓膜的关系；G.TORP板面上覆盖一薄层软骨，使薄层软骨夹于筋膜和TORP板之间

9) 肌骨膜瓣置于开放乳突腔内。术后肌骨膜瓣能迅速增生肉芽，会使术腔明显变小。另外，由于乳突表面多余的悬垂骨质在术时磨去，乳突腔边缘是缓坡形斜面，状如盆子(称盆形化)，使耳后软组织与乳突接触面扩大，大部分可直接愈合，造成耳后软组织陷入乳突腔内。这2个因素可使开放的乳突腔明显缩小，愈合后的术腔酷似一大耳道。如乳突腔过大，可用自体骨粉(磨除乳突时积留)，加纤维蛋白黏合剂填充部分术腔后，再覆盖肌骨膜瓣。经以上处理，术后乳突腔会明显缩小成大耳道，并可消除上皮脱落物的堆积。

图10.耳甲成形术

A.虚线示耳甲切口；B.耳甲软骨及其表面皮肤被切开2～3 mm；C.将耳甲软骨部分切除(半月形)后，将其表皮按箭头所示方向向上下翻开；D.示扩大的外耳道口。虚线示剪开皮肤及缝合位置

10) 耳后皮肤切口宜行褥式缝合，防止切缘皮肤内卷，保证愈合良好，根绝或减少术后瘢痕的形成。

1.3 评注

1) 完壁型鼓室成形术受制于多种因素，特别是乳突“再气化”不成，乳突腔处于高负压时，不仅听力恢复不佳，而且鼓室不张可并发胆脂瘤导致手术完全失败。开放型鼓室成形术则不存在这一缺憾。

2) 开放型鼓室成形术不足之处是上鼓室外壁缺失，上鼓室向外耳道开放，在面神经水平段骨管、鼓膜张肌管及匙突上方出现凹坑。作者利用磨下来的乳突骨密质粉去填平凹坑，表面覆盖筋膜(可取修复鼓膜用的内植筋膜的多余部分)，这样就可避免这一术型的不足。

3) 开放型鼓室成形术的鼓室只包含中鼓室和下鼓室。中鼓室内外距离也较短。所以，开放型鼓室成形术所形成的鼓室是比较短、窄、扁的气腔。这一不足使鼓膜有效振动面积变小，降低声传导效率，损失5～10 dB。

4) 事实上，乳突完壁并不带来多大的益处，鼓室完整才是非常重要的。因而可取舍完壁型和开放型各自优缺点，在病灶彻底清除的基础上作改进，形成作者提出的“完整鼓室的乳突开放型鼓室成形术”。

完整鼓室的乳突开放型鼓室成形术的主要特点是：乳突开放型鼓室成形术保留完整的上鼓室及鼓窦入口外壁(面神经“骨桥”)，并将鼓窦入口用骨粉(或软骨)封闭，使形成与咽鼓管交通、与开放乳突不通连的完整鼓室。

手术主要步骤与完壁型鼓室成形术类同，只是除上鼓室及鼓窦入口的外壁保留外，磨去外耳道后壁，向内抵达面神经管垂直段(乳突段)外1.0 mm左右。

存在下述情况不适宜作完整鼓室的乳突开放型鼓室成形术：①上鼓室胆脂瘤较深广，保留上鼓室外壁则难窥全貌，不易彻底清除病灶；②咽鼓管通气严重不良或已阻塞，容易并发鼓室不张及鼓膜松弛部上皮内陷袋。

2 分期鼓室成形术

2.1 适应证 无论是闭合型技术或开放型技术，遇有下述情况，原则上宜将听骨重建术延迟6～8个月进行。由于手术分两期完成，故称分期鼓室成形术。其适应证为：

1) 鼓膜张肌肌腱与锤骨颈脱离或锤骨柄缺失，新形成鼓膜有外移脱位倾向。

2) 鼓室黏膜炎症严重必须清除，造成鼓室内壁黏膜大片缺失；咽鼓管黏膜水肿肥厚。由于术后鼓室内的新生黏膜来自咽鼓管内黏膜，上述因素会造成新生黏膜生长延缓，前庭窗和蜗窗龛内结缔组织增生。

3) 镫骨仅存镫骨底板，第二期手术准备放TORP。

4) 镫骨底板部分或全部缺失，其上仅覆盖一层薄薄的胆脂瘤上皮和少量纤维组织，清除后前庭窗开放难以避免，而为安全计，暂时遗留这部分上皮待第二期处理。

不过，实际上为了减少分期手术率，除上述第4种以外，其他情况不是绝对的。如留置的硅模可不必取出，失去锤骨柄或镫骨仅存镫骨底板的可试放自体或异体锤、砧骨等。但术前最好向患者解释手术需要分期的可能性。

简而言之，在分期鼓室成形术中的第一期为联合入路鼓室成形术或乳突根治鼓室成形术，而不重建听骨。第二期为听小骨重建，使用PORP或TORP重建听骨。

2.2 手术方法 作耳内切口和鼓耳道皮瓣。对原行CAT者，手术入路如同耳硬化镫骨部分切除术，需用刮匙除去鼓沟后上方的部分骨沿，暴露前庭窗龛区。原行乳突根治及鼓室成形术的则较简单，鼓耳道皮瓣的切口可作在沿面神经骨管旁2～4 mm处，将皮肤连同鼓膜后上部分剥起。进入鼓室后要仔细检查术后鼓室内的新变化，重点是镫骨或镫骨底板处有无因遗留上皮母质而形成的新胆脂瘤、鼓室黏膜状态、鼓室是否与咽鼓管交通和有无积液等。若鼓室形成良好、黏膜健康、没有积液，则取出硅模，其咽鼓管口一般不会狭窄或闭锁，可不必作常规检查，以防新鼓膜掀起过多而失去张力和移位外脱。

镫骨底板上原来有胆脂瘤上皮留存的，此时可小心剥除。剥除后镫骨底板缺失的可植以小片结缔组织薄膜，进行修复加固。若镫骨底板与前庭窗缘有骨性愈着而固定，可作镫骨底板部分切除术，再用结缔组织薄膜进行修复。结缔组织薄膜取自皮下，用静脉片压薄器碾压而成。

PORP或TORP的置位方法同前所述。置位后不必用明胶海绵支撑。维持力量主要靠新鼓膜的张力。如果新鼓室黏膜比较肥厚，鼓室内有少量积液，说明咽鼓管仍狭窄，为了防止鼓膜内陷，迫使TORP突破窗膜穿入前庭，可留置硅模，使其起一定阻挡作用，避免TORP突入前庭过深。

2.3 评注 联合入路鼓室成形术和乳突根治鼓室成形术的术后效果在一定条件下可由于胆脂瘤重新形成而失败。胆脂瘤重新形成的原因是：

1) 术后形成胆脂瘤的局部条件继续存在，手术未能加以消除，甚至是新造成的。这些条件是指咽鼓管通气不良或鼓峡闭塞产生上鼓室不张、上鼓室外壁缺损和鼓膜边缘穿孔等。与前面所述后天继发性胆脂瘤的形成机制相仿，由于形成胆脂瘤的条件存在而在术后发生的称“复发性胆脂瘤”。

2) 术时胆脂瘤母质遗留，术后逐渐生长增大，称“遗留性胆脂瘤”。胆脂瘤母质部位多在镫骨或前庭窗龛、蜗窗龛、鼓室窦、下鼓室及其邻近气房(迷路下气房)、面神经迷路段骨管及上半规管之间的气房(迷路上气房)、窦脑膜角、乳突尖气房、鼓岬神经沟以及咽鼓管内。手术时对上述部位若不重视显露，最容易遗留上皮母质。

Fisch报道胆脂瘤复发或遗留率在联合入路鼓室成形术为9.9%(12/121)，在乳突根治鼓室成形术为7.3%(3/41)。作者所作同类手术中则分别为5.4%(3/56)和5.6%(4/72)。

联合入路鼓室成形术适应证掌握欠严，以致隐匿病灶显露不足未能彻底清除，是造成联合入路鼓室成形术中遗留性胆脂瘤较高的主要原因，术时上鼓室外壁缺损而修复不善是复发性胆脂瘤形成的重要因素。

3 内耳开窗术

3.1 适应证 内耳开窗术作为鼓室成形术的一种方法是较少用的，尤其是听骨重建术引入鼓室成形术后，内耳开窗术适应对象的范围更加有限。目前，内耳开窗术仅用于分期鼓室成形术的第二期时，前庭窗骨性闭锁、手术开放不易取得成功的少数病例。引起前庭窗完全闭锁的常见原因是蜗窗龛的骨质增生，使面神经骨管与前庭窗的解剖标志不易分辨。在水平半规管上开窗的绝对条件是中耳乳突的病灶和慢性炎症已经根除，局部十分干燥。不可能在处理中耳乳突内胆脂瘤、炎性肉芽或其他病灶的同时，作迷路骨壁的开窗术，否则会有后果极其严重的迷路并发症的危险。所以，开窗术必须延迟至术腔有完整的上皮覆盖、局部干燥、炎症消失的时候才能进行。换言之，要遵循分期原则。经过鼓室成形术第一期处理后的新鼓室要达到以下要求：鼓膜形成完整，鼓室黏膜健康，蜗窗膜存在，龛内无过厚的纤维增生或新骨形成，咽鼓管功能良好，鼓室与咽鼓管充分交流，保证鼓室是一比较健康的含气腔。如手术后仍有鼓膜内陷、鼓室粘连或积液、咽鼓管不通和蜗窗闭锁等，施行迷路骨壁(水平半规管)开窗术是毫无意义的，并为内耳开窗术的禁忌证。

3.2 手术方法 手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行，视患者的合作程度选用。方法是：取耳内切口，用自持拉钩牵开皮肤，将覆盖在外半规管上的鳞状上皮及皮下结缔组织、连同鼓膜后上部分一起剥起，先进行鼓室探查，以除外手术禁忌情况。在生理盐水连续冲洗和吸引下，用微型细纹或金刚石钻头循水平半规管长轴细细磨除骨质，直至透显管腔的“蓝线”出现。“蓝线”在一层水液中会特别醒目，容易识别。最拙劣的做法是用电钻将骨壁直接磨破，这样操作会使管内膜迷路严重受损。安全的手术操作应是，磨得蓝线后，在高倍(12倍以上)镜下，用精制直角小钩将磨薄骨壁小心剔除，形成小窗。小窗内的骨内衣要保持不破，骨内衣如被撕裂，务须保证膜管的安全，千万不能用吸引管在窗口吸液，甚至紧靠窗旁吸液也是禁忌的，应离窗孔数毫米处用细管去吸引冲洗用的生理盐水、黏骨膜微出血或溢出的外淋巴液。窗的形状为长椭圆形，椭圆长轴与半规管管腔长轴平行，一般为2.0 mm×0.6 mm。

将原从半规管表面剥起的上皮复回原处，盖及窗部。如有皮瓣回缩拉力，可滴以纤维蛋白黏合剂，使皮瓣与窗缘的骨面愈着。如皮瓣回缩过多或不慎被撕脱，应取游离薄层上皮(耳后或上臂内侧)覆盖于开窗部位的骨面。窗部有薄层皮肤覆盖是绝对必要的，如裸露骨面不仅会增生肉芽或新骨、阻塞窗孔，而且有迷路感染的危险。

上皮覆盖窗部后，可用明胶海绵填塞，近耳道口加用一小段含抗生素油膏的纱条。术后12 d拆去缝线，抽除纱条。

3.3 评注 手术并发症可能有面神经外伤(面瘫)、膜迷路破坏(长期眩晕、严重感音神经性聋和耳鸣)、迷路炎或蛛网膜下腔化脓性感染等。上述并发症的后果都是不可逆性或十分严重的，应力求避免。

术者必须熟知解剖，精心操作和切实执行无菌操作技术。

(未完待续)